Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Disfunção da placa mioneural: miastenia gravis

Gabarito: letra C. A disfunção da placa mioneural, exemplificada pela miastenia gravis, caracteriza-se por flutuação da força muscular ao longo do dia, com piora progressiva e melhora após repouso — exatamente o que descreve a alternativa C. As demais alternativas descrevem quadros de outros sistemas: fasciculações e atrofia (neurônio motor inferior), hiperreflexia e Babinski (neurônio motor superior), perda sensorial distal (neuropatia periférica) e rigidez com bradicinesia (sistema extrapiramidal).

A placa mioneural, ou junção neuromuscular, é o ponto de contato entre o terminal do neurônio motor e a fibra muscular. É ali que o impulso nervoso, mediado pela acetilcolina, é convertido em contração muscular. Quando essa junção é afetada, como na miastenia gravis — a doença autoimune mais representativa desse grupo —, ocorre um bloqueio ou redução dos receptores de acetilcolina, comprometendo a transmissão do estímulo. O resultado é uma fraqueza muscular que não segue o padrão de outras doenças neurológicas: ela é flutuante, piora com o uso repetido do músculo (fatigabilidade) e melhora com o repouso. Esse é o dado clínico mais característico e o que a banca explora.

A fisiopatologia explica o sintoma: com menos receptores funcionais, a margem de segurança da transmissão neuromuscular diminui. No início do dia, após o repouso noturno, a acetilcolina liberada é suficiente para gerar contração; mas, com o uso repetido, a liberação do neurotransmissor diminui progressivamente e a reserva já reduzida de receptores não consegue manter a despolarização da fibra — daí a piora ao longo do dia e a melhora após repouso. Esse padrão é tão típico que, na prática clínica, o teste com anticolinesterásicos (que aumentam a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica) melhora rapidamente a força, confirmando o diagnóstico.

A distinção que importa aqui é entre os grandes grupos de doenças neuromusculares, cada um com seu padrão de exame neurológico. A tabela abaixo resume os achados que separam os sistemas acometidos — e é exatamente nela que as alternativas se dividem:

A pegadinha da questão está em associar a disfunção da placa mioneural a achados de outros sistemas. O candidato que confunde a miastenia com doença do neurônio motor inferior (fasciculações e atrofia) ou com síndrome piramidal (hiperreflexia e Babinski) erra a questão. O dado decisivo é a flutuação da força com melhora ao repouso — um achado que não ocorre nas lesões de neurônio motor, onde a fraqueza é constante e acompanhada de outros sinais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Fasciculações e atrofia muscular são características do comprometimento do neurônio motor inferior, como na esclerose lateral amiotrófica (ELA) e nas neuropatias periféricas. Na disfunção da placa mioneural, o trofismo muscular é normal e não há fasciculações — a fraqueza é o sintoma central, sem os sinais de denervação aguda. A banca troca o padrão de um sistema pelo outro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Hiperreflexia e sinal de Babinski compõem a síndrome do neurônio motor superior (síndrome de liberação piramidal), vista em lesões como o acidente vascular encefálico. Na miastenia gravis, os reflexos profundos são normais e o reflexo cutaneoplantar não apresenta Babinski — a junção neuromuscular não participa dos circuitos que geram esses sinais.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A flutuação da força muscular ao longo do dia, com melhora após repouso, é a assinatura clínica da disfunção da placa mioneural. Na miastenia gravis, o uso repetido dos músculos esgota a reserva de acetilcolina e piora a fraqueza (fatigabilidade), enquanto o repouso restaura parcialmente a transmissão e melhora a força. Esse padrão é o que diferencia a doença das demais causas de fraqueza.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Perda sensorial distal simétrica é o padrão clássico das polineuropatias periféricas, como a diabética e a alcoólica. A disfunção da placa mioneural é puramente motora — não há comprometimento sensitivo, pois a junção neuromuscular não participa da condução das sensibilidades.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Rigidez muscular e bradicinesia são os sintomas cardinais da doença de Parkinson, um distúrbio do sistema extrapiramidal. Na miastenia, o tônus é normal e não há rigidez plástica nem lentidão de movimentos — o problema é a fraqueza flutuante, não a rigidez.

Gabarito: letra C.