Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2024

Retinopatia da prematuridade (ROP)

Gabarito: letra C. O tratamento com laser na retinopatia da prematuridade é mais eficaz quando aplicado nas fases iniciais da doença, especificamente antes do estágio 3 — momento em que a doença ainda é potencialmente reversível e a ablação da retina avascular periférica impede a progressão para o descolamento tracional. As demais alternativas invertem os fatores de risco, negam a associação com oxigênio, confundem o achado de imaturidade retiniana com normalidade do termo e ignoram as sequelas tardias da ROP regredida.

A retinopatia da prematuridade é uma vasoproliferação retiniana que ocorre em recém-nascidos prematuros, especialmente naqueles com baixo peso ao nascer e idade gestacional reduzida. A fisiopatologia envolve duas fases: na primeira, a hiperóxia relativa (mesmo com oxigênio suplementar em concentrações consideradas seguras) suprime o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), interrompendo a vascularização retiniana normal; na segunda, a retina avascular torna-se hipóxica, estimulando a produção excessiva de VEGF e a formação de neovasos anormais na junção entre retina vascularizada e avascular. Esses neovasos podem sangrar, fibrosar e tracionar a retina, levando ao descolamento.

Os fatores de risco clássicos são: peso ao nascer < 1500 g, idade gestacional < 32 semanas e exposição ao oxigênio suplementar — quanto menor o peso e a idade gestacional, maior o risco. A triagem oftalmológica é indicada justamente para prematuros com peso ao nascer ≤ 1500 g ou idade gestacional ≤ 32 semanas, além daqueles com peso entre 1500 e 2000 g e curso clínico instável. A doença é classificada em estágios 1 a 5: estágio 1 (linha de demarcação), estágio 2 (crista), estágio 3 (proliferação fibrovascular extra-retiniana), estágio 4 (descolamento parcial) e estágio 5 (descolamento total). A doença plus (dilatação e tortuosidade vasculares) e a doença pré-plus indicam atividade e gravidade.

O tratamento de escolha é a fotocoagulação com laser na retina avascular periférica, que reduz a produção de VEGF e faz regredir a neovascularização. A eficácia é máxima quando aplicada na doença limiar ou pré-limiar, ou seja, antes do estágio 3 com doença plus — exatamente o que afirma a alternativa C. O tratamento tardio, já nos estágios 4 e 5, tem eficácia limitada e o prognóstico visual é reservado. A alternativa mais recente é a injeção intravítrea de anti-VEGF (como bevacizumabe), que também é eficaz, mas o laser permanece como padrão-ouro em muitos serviços.

A ROP regredida não é isenta de complicações: mesmo após regressão espontânea ou tratada, o paciente pode desenvolver miopia, estrabismo, ambliopia, glaucoma, catarata e descolamento de retina tardio — daí a necessidade de seguimento oftalmológico prolongado. A alternativa E, portanto, está duplamente errada: a ROP regredida sem tratamento pode sim evoluir com descolamento de retina, e mesmo a regredida com tratamento exige vigilância.

A pegadinha central desta questão é a inversão dos fatores de risco (alternativa A) e a negação da associação com oxigênio (alternativa B), ambas contrariando a literatura consolidada. A alternativa D confunde a imaturidade retiniana do prematuro com um achado normal do recém-nascido a termo — no termo, a vascularização retiniana já está completa até a ora serrata.

Guarde o tripé que decide a questão: fatores de risco (baixo peso + prematuridade + oxigênio), janela terapêutica (antes do estágio 3) e sequelas tardias (descolamento, miopia, glaucoma). É exatamente nesses três eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inverte os fatores de risco. A ROP é mais prevalente em recém-nascidos com peso ao nascer INFERIOR a 1500 g e gestação MENOR que 32 semanas — quanto menor o peso e a idade gestacional, maior o risco. A alternativa afirma o oposto (superior a 1500 g e acima de 32 semanas), o que contraria toda a literatura e os critérios de triagem neonatal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Nega uma associação bem estabelecida. A administração de oxigênio suplementar, mesmo em concentrações consideradas seguras, é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de ROP. A hiperóxia relativa na fase inicial suprime o VEGF e interrompe a vascularização retiniana, desencadeando a cascata que leva à neovascularização. A alternativa está errada ao afirmar que "não tem sido associada".

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta e espelha a conduta consagrada. O laser é mais eficaz quando aplicado antes do estágio 3, na fase de doença limiar ou pré-limiar, quando ainda é possível ablar a retina avascular e interromper a produção de VEGF antes que a neovascularização extra-retiniana e o descolamento tracional se instalem. O tratamento tardio (estágios 4 e 5) tem eficácia limitada e pior prognóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Confunde imaturidade com normalidade. A ausência de vascularização periférica (retina avascular) é um achado esperado no prematuro, não no recém-nascido a termo. No termo, a vascularização retiniana está completa até a ora serrata. A presença de retina avascular periférica em um RN a termo seria, na verdade, um achado anormal e um alerta para outras condições.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Subestima as sequelas tardias. A ROP regredida, mesmo sem tratamento, pode evoluir com complicações a longo prazo, incluindo descolamento de retina, miopia, estrabismo, ambliopia e glaucoma. A regressão não elimina o risco de descolamento tardio, que pode ocorrer anos depois, razão pela qual o seguimento oftalmológico prolongado é obrigatório.

Gabarito: letra C