Questão de Medicina — Oftalmologia — Avança SP 2024

Termoterapia transpupilar (TTT) no retinoblastoma

Gabarito: letra E. A termoterapia transpupilar (TTT) é uma modalidade de terapia focal indicada para tumores de tamanho pequeno a moderado (até aproximadamente 3 mm de espessura e 6 mm de diâmetro) localizados posteriormente, ou seja, próximos à fóvea ou ao disco óptico, desde que não haja descolamento de retina, disseminação extraocular ou sinais de resistência à quimioterapia. A alternativa E descreve exatamente essa indicação clássica.

A TTT é uma técnica que utiliza calor (hipertermia) para destruir as células tumorais, aplicada por meio de laser de diodo infravermelho (810 nm) através da pupila. O mecanismo de ação baseia-se na elevação da temperatura tumoral para cerca de 45-60°C, causando necrose coagulativa das células do retinoblastoma. Por ser uma terapia focal, seu uso é restrito a tumores que não comprometem a totalidade da retina e que não apresentam características de alto risco, como descolamento total, disseminação extraocular ou resistência ao tratamento sistêmico.

A indicação precisa da TTT envolve critérios bem definidos: tumores com diâmetro basal menor que 3 mm e espessura menor que 2,5 mm, localizados na região posterior do olho (mácula, fóvea, disco óptico), sem descolamento de retina associado, sem invasão vítrea significativa e sem evidência de doença extraocular. A proximidade de estruturas nobres como a fóvea e o disco óptico é justamente uma das principais indicações, pois permite tratamento localizado sem comprometer a visão central de forma extensa, ao contrário de outras modalidades como a braquiterapia com placa de iodo-125, que pode causar mais dano colateral.

A TTT pode ser utilizada como terapia primária em tumores pequenos ou como adjuvante à quimioterapia sistêmica em casos selecionados. Quando combinada com quimioterapia, a TTT potencializa o efeito citotóxico, pois o calor aumenta a permeabilidade da membrana celular e a sensibilidade ao agente quimioterápico. No entanto, a resistência à quimioterapia não é, por si só, uma indicação para TTT — nesses casos, outras opções como enucleação ou radioterapia externa podem ser consideradas, dependendo da extensão da doença.

A banca explora a confusão entre as indicações da TTT e de outras modalidades terapêuticas. O candidato que não domina os critérios de seleção pode ser induzido a escolher alternativas que descrevem situações em que a TTT é contraindicada, como descolamento total da retina, tumores periféricos grandes ou disseminação extraocular. O ponto-chave é lembrar que a TTT é uma terapia focal, portanto, só se aplica a tumores localizados e de pequeno a moderado tamanho, preferencialmente na região posterior do olho.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O descolamento total da retina é uma contraindicação para a TTT. A terapia focal depende de um contato adequado entre o tumor e o epitélio pigmentado da retina para que o calor seja efetivamente transmitido. Com descolamento total, a aplicação de calor não atinge o tumor de forma eficaz e há risco de dano adicional à retina já descolada. Nesses casos, a conduta é outra, como quimioterapia sistêmica, enucleação ou radioterapia, dependendo do estágio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A TTT é indicada para tumores pequenos, com diâmetro basal geralmente menor que 3 mm (alguns autores aceitam até 6 mm, mas sempre com espessura limitada). Um tumor na periferia retiniana com diâmetro maior que 5 mm foge do perfil ideal para TTT, pois o calor não consegue destruir completamente lesões maiores e há maior risco de recidiva. Além disso, tumores periféricos podem ser tratados com outras modalidades, como crioterapia ou braquiterapia, que são mais adequadas para essa localização.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A resistência à quimioterapia sistêmica não é indicação para TTT. Quando o tumor mostra resistência à quimioterapia, isso geralmente indica doença mais agressiva ou extensa, e a terapia focal isolada pode não ser suficiente. Nesses casos, a conduta envolve reavaliação do estadiamento e consideração de outras opções, como enucleação, radioterapia externa ou até mesmo quimioterapia intra-arterial, dependendo da extensão da doença. A TTT pode ser usada como adjuvante à quimioterapia, mas não como substituta em casos de resistência.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A disseminação extraocular é uma contraindicação absoluta para qualquer terapia focal, incluindo a TTT. Quando há invasão além do globo ocular, o tratamento deve ser sistêmico e agressivo, frequentemente envolvendo enucleação, quimioterapia intensiva e, em alguns casos, radioterapia externa. A TTT não tem capacidade de tratar doença extraocular e seu uso nesse cenário seria ineficaz e potencialmente perigoso, pois poderia mascarar a progressão da doença.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TTT é particularmente indicada para tumores de tamanho pequeno a moderado localizados próximos à fóvea ou ao disco óptico. Essa localização posterior é favorável porque permite o acesso transpupilar ao tumor, e o tamanho reduzido garante que o calor possa destruir completamente a lesão sem dano extenso às estruturas adjacentes. A proximidade de estruturas nobres como a fóvea é justamente uma das principais indicações, pois a TTT permite tratamento localizado com preservação máxima da visão central, ao contrário de outras modalidades que podem causar mais dano colateral.

Gabarito: letra E