Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Avança SP 2024

Escolha do instrumental em fraturas: hastes, placas, fixadores e parafusos

Gabarito: letra A. A haste intramedular é o método preferido para fraturas diafisárias do fêmur porque permite carga precoce e minimiza a morbidade do sítio cirúrgico, sendo o padrão-ouro no tratamento dessas fraturas. As demais alternativas contêm erros conceituais: a fixação externa não é contraindicada em todos os casos de infecção, não é método de escolha para todas as fraturas articulares, parafusos canulados não são exclusivos da pediatria, e placas de compressão dinâmica não são contraindicadas em fraturas cominutivas por perda de comprimento ósseo.

A osteossíntese é o conjunto de técnicas cirúrgicas que visa estabilizar a fratura para permitir a consolidação óssea. A escolha do implante depende de vários fatores: o tipo de fratura (localização, traço, cominuição), as condições das partes moles, a infraestrutura hospitalar e a experiência da equipe. Os princípios da AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) estabelecem quatro objetivos básicos: restauração anatômica, estabilidade, preservação vascular e mobilização precoce. Esses princípios são universais e não determinam qual implante usar, mas sim os objetivos a serem alcançados.

A haste intramedular é um implante que ocupa o canal medular do osso, funcionando como um tutor interno. Sua principal vantagem é permitir a carga precoce, pois o implante compartilha as cargas com o osso, e minimizar a morbidade do sítio cirúrgico, pois a incisão é pequena e distante do foco de fratura (técnica minimamente invasiva). No fêmur, a haste intramedular bloqueada é o padrão-ouro para fraturas diafisárias, pois proporciona estabilidade rotacional e axial, permitindo a deambulação precoce. A fresagem do canal medular fornece substrato ósseo ao foco de fratura, diminuindo a chance de pseudoartrose.

A fixação externa é um método de estabilização temporária ou definitiva, com pinos ou fios transfixando o osso e conectados a uma estrutura externa. É indicada em fraturas expostas graves, politraumatizados, lesões com perda de partes moles e infecções. No entanto, não é o método de escolha para todas as fraturas articulares, pois não proporciona redução anatômica precisa e pode comprometer a mobilidade articular. Além disso, a fixação externa definitiva tem alto índice de infecção nos pinos e pseudoartrose, por isso, quando usada na urgência, deve ser convertida em síntese interna (de preferência haste intramedular) assim que as condições clínicas permitirem.

As placas e parafusos são métodos de fixação interna que proporcionam estabilidade absoluta ou relativa, dependendo da técnica. A placa de compressão dinâmica (DCP) é indicada para fraturas metafisárias e diafisárias com traço simples, onde a compressão interfragmentária promove consolidação primária. Em fraturas cominutivas, a placa pode ser usada como fixação em ponte, sem compressão, para preservar a vascularização dos fragmentos. A contraindicação de placas em fraturas com alto risco de infecção não é absoluta; a fixação externa é preferida em casos de infecção ativa, mas a fixação interna pode ser usada após controle da infecção.

Os parafusos canulados são parafusos ocos que permitem a passagem de um fio-guia, facilitando a inserção. São indicados em fraturas articulares com traço simples, como fraturas do colo do fêmur, e em ossos osteoporóticos, pois a canulação permite uma fixação mais precisa com menor dano ao osso. Não são exclusivos da pediatria; são amplamente usados em adultos, especialmente em fraturas do quadril e do punho.

A pegadinha desta questão está na generalização indevida: as alternativas B, C, D e E contêm termos absolutos como "todos", "todas", "exclusivamente" e "deve ser evitada", que não correspondem à prática ortopédica, que é individualizada para cada paciente e fratura. A alternativa A é a única que apresenta uma afirmação correta e específica sobre a indicação da haste intramedular.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A haste intramedular é o método de escolha para fraturas diafisárias do fêmur, pois permite carga precoce e minimiza a morbidade do sítio cirúrgico. A carga precoce é possível porque a haste compartilha as cargas com o osso, e a morbidade é reduzida pela técnica minimamente invasiva, com incisões pequenas e distantes do foco de fratura. O texto de apoio confirma que a fixação das fraturas da tíbia por haste intramedular é o padrão-ouro, e o mesmo princípio se aplica ao fêmur.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que a fixação interna com placas e parafusos é contraindicada em fraturas com alto risco de infecção, sendo preferível a fixação externa em todos estes casos, é incorreta. A fixação externa é preferida em casos de infecção ativa ou contaminação grave, mas a fixação interna pode ser usada após controle da infecção. A contraindicação não é absoluta; a decisão é individualizada. O erro está na palavra "todos", que generaliza indevidamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fixação externa não é o método de escolha para todas as fraturas articulares. Ela é indicada em casos específicos, como fraturas expostas graves, politraumatizados e infecções, mas não proporciona redução anatômica precisa e pode comprometer a mobilidade articular. Para fraturas articulares, a fixação interna com placas e parafusos ou parafusos canulados é geralmente preferida. O erro está na palavra "todas", que generaliza indevidamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Parafusos canulados não são indicados exclusivamente para fraturas pediátricas. Eles são amplamente usados em adultos, especialmente em fraturas do colo do fêmur, do punho e em ossos osteoporóticos, pois a canulação permite uma fixação mais precisa com menor dano ao osso. O erro está na palavra "exclusivamente", que é uma generalização indevida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Placas de compressão dinâmica não são contraindicadas em fraturas cominutivas por risco de perda de comprimento ósseo. Em fraturas cominutivas, a placa pode ser usada como fixação em ponte, sem compressão, para preservar a vascularização dos fragmentos e manter o comprimento ósseo. A contraindicação não é absoluta; a técnica é adaptada ao tipo de fratura. O erro está na afirmação de que a utilização deve ser evitada, que é uma generalização indevida.

Gabarito: letra A