Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Avança SP 2024

Necrose avascular da cabeça femoral: diagnóstico diferencial da dor no quadril

Gabarito: letra C (Necrose avascular da cabeça femoral). O quadro clínico — dor no quadril há 6 meses, piora com atividade, irradiação para a coxa anterior, abdução limitada, Trendelenburg positivo — associado à radiografia mostrando aumento do espaço articular e achatamento da cabeça femoral é a apresentação clássica da osteonecrose (necrose avascular) da cabeça femoral. O achado radiográfico é o ponto-chave: enquanto a osteoartrite cursa com diminuição do espaço articular, a necrose avascular cursa com aumento do espaço e colapso/achatamento da cabeça femoral.

A necrose avascular (osteonecrose) da cabeça femoral é uma condição em que há morte do tecido ósseo por interrupção do suprimento sanguíneo. O osso necrótico perde sua resistência mecânica e, sob carga, colapsa, levando ao achatamento da cabeça femoral. É uma causa importante de dor no quadril em adultos jovens e de meia-idade (como o paciente de 40 anos do caso), frequentemente associada a fatores de risco como uso de corticosteroides, alcoolismo, trauma, doenças hematológicas (anemia falciforme) e lúpus eritematoso sistêmico.

O diagnóstico é fundamentalmente clínico-radiológico. Na radiografia simples, os achados iniciais podem ser sutis ou ausentes, mas com a progressão da doença aparecem: aumento do espaço articular (devido ao colapso da cabeça e à migração da cabeça para fora do acetábulo), achatamento da cabeça femoral, esclerose e, em fases avançadas, cistos e osteófitos secundários. A ressonância magnética é o exame de escolha para diagnóstico precoce, com alta sensibilidade e especificidade.

O diagnóstico diferencial com a osteoartrite é crucial. Na osteoartrite, o espaço articular está diminuído (por perda de cartilagem), há esclerose subcondral, cistos e osteófitos, e a dor é tipicamente mecânica, piorando com atividade e melhorando com repouso. Na necrose avascular, o espaço articular pode estar aumentado ou normal nas fases iniciais, e o achatamento da cabeça femoral é um sinal precoce de colapso. O teste de Trendelenburg positivo indica fraqueza do glúteo médio, que pode ocorrer em ambas as condições, mas é particularmente relevante na necrose avascular devido à dor e à limitação funcional.

A artrite reumatoide, por sua vez, é uma doença inflamatória sistêmica que acomete tipicamente múltiplas articulações de forma simétrica, com rigidez matinal prolongada, e na radiografia apresenta erosões marginais e diminuição do espaço articular, não aumento. A displasia do desenvolvimento do quadril é uma condição congênita, diagnosticada na infância ou adolescência, com achados radiográficos de subluxação ou luxação, e não se apresenta com dor crônica em adulto de 40 anos com radiografia mostrando achatamento da cabeça. A fratura do colo femoral é um evento agudo, geralmente traumático, com dor intensa e incapacidade de deambular, e na radiografia mostra solução de continuidade óssea, não achatamento da cabeça.

A pegadinha desta questão está na inversão do achado radiográfico: o candidato que memoriza que "osteoartrite = diminuição do espaço articular" pode ser induzido a pensar que "aumento do espaço" exclui a necrose avascular, quando na verdade é um sinal típico dela. Guarde a fronteira: osteoartrite diminui o espaço; necrose avascular aumenta (ou mantém) e achata a cabeça femoral — é exatamente nesse contraste que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A osteoartrite (OA) de quadril é uma causa comum de dor no quadril em idosos, com dor de início insidioso na virilha ou coxa anterior, piora com atividade e limitação de rotação interna. Porém, o achado radiográfico clássico é a diminuição do espaço articular, com esclerose subcondral, cistos e osteófitos. O enunciado descreve aumento do espaço articular e achatamento da cabeça femoral, que são achados típicos da necrose avascular, não da OA. Além disso, a OA é mais prevalente em idosos, enquanto o paciente tem 40 anos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica que acomete tipicamente múltiplas articulações de forma simétrica (mãos, punhos, joelhos), com rigidez matinal prolongada e fadiga. No quadril, pode causar dor e limitação, mas a radiografia mostra erosões marginais e diminuição do espaço articular, não aumento. O quadro descrito é monoarticular (apenas quadril), sem sinais de poliartrite ou rigidez matinal, o que afasta a AR.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A necrose avascular da cabeça femoral (osteonecrose) é a causa mais provável. O paciente de 40 anos com dor no quadril há 6 meses, piora com atividade, irradiação para coxa anterior, abdução limitada e Trendelenburg positivo, associado à radiografia com aumento do espaço articular e achatamento da cabeça femoral, é a apresentação clássica. O achatamento da cabeça femoral é consequência do colapso do osso necrótico sob carga. A radiografia pode mostrar aumento do espaço articular devido à migração da cabeça femoral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ) é uma condição congênita, diagnosticada na infância ou adolescência, com achados de subluxação ou luxação da cabeça femoral. Em adultos, pode causar osteoartrite secundária precoce, mas o quadro descrito (dor crônica em adulto de 40 anos com achatamento da cabeça femoral) não é a apresentação típica da DDQ, que teria história de alteração no desenvolvimento e achados radiográficos de displasia acetabular.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A fratura do colo femoral é um evento agudo, geralmente traumático, com dor intensa, incapacidade de deambular e encurtamento do membro. Na radiografia, há solução de continuidade óssea (linha de fratura), não achatamento da cabeça femoral. O paciente do caso tem dor crônica há 6 meses, sem história de trauma, o que afasta essa hipótese.

Gabarito: letra C