Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Avança SP 2024

Diagnóstico das lesões meniscais do joelho

Gabarito: letra B. A ressonância magnética (RM) é o método de imagem de escolha para o diagnóstico das lesões meniscais, sendo capaz de diferenciar lesões agudas de degenerativas pela análise da intensidade do sinal do menisco — as agudas apresentam sinal aumentado que não atinge a superfície articular, enquanto as degenerativas mostram alterações de sinal intrasubstanciais. As demais alternativas contêm erros conceituais: o teste de McMurray não é padrão-ouro, o sinal de "pico de papagaio" não é um achado de RM, a ultrassonografia não é o método ideal para o corno posterior do menisco medial e a artrografia por TC não é superior à RM para pequenas rupturas. As lesões meniscais são extremamente comuns na prática ortopédica, podendo resultar de trauma agudo (mecanismo de torção com o pé fixo no chão) ou de processo degenerativo, mais frequente em pacientes idosos. O menisco medial é o mais acometido, especialmente em sua porção posterior, por ser menos móvel que o menisco lateral. O diagnóstico envolve a combinação da história clínica, do exame físico com manobras específicas e dos exames de imagem, sendo a RM o padrão-ouro não invasivo para a avaliação meniscal. A RM é superior às demais técnicas por sua capacidade de demonstrar com alta resolução os tecidos moles intra-articulares, incluindo meniscos, ligamentos, cartilagem e sinóvia. Nas lesões meniscais, a RM permite não apenas confirmar a presença da lesão, mas também caracterizar sua extensão, localização (corno anterior, corpo ou corno posterior), orientação (vertical, horizontal, oblíqua ou complexa) e diferenciar lesões traumáticas de degenerativas. Essa diferenciação é feita pela análise do sinal: nas lesões agudas, observa-se aumento do sinal intrameniscal que pode ou não atingir a superfície articular, enquanto nas lesões degenerativas há alterações de sinal difusas, frequentemente associadas a alterações degenerativas da cartilagem articular. O exame físico, embora importante, tem limitações. O teste de McMurray, por exemplo, é uma manobra clássica que consiste na rotação da tíbia com o joelho fletido, reproduzindo dor ou estalido na linha articular, mas sua sensibilidade e especificidade são moderadas, variando conforme a literatura, e não é considerado padrão-ouro. O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo das lesões meniscais é a artroscopia, que permite a visualização direta da articulação. A RM, por sua vez, é o exame de imagem de escolha, com alta acurácia, mas não substitui a artroscopia como referência diagnóstica. A ultrassonografia, embora útil para avaliar estruturas superficiais como tendões e bursas, tem papel limitado na avaliação meniscal, especialmente do corno posterior do menisco medial, devido à sua localização profunda e à proximidade com estruturas ósseas que dificultam a visualização. A artrografia por TC, que consiste na injeção de contraste intra-articular seguida de tomografia, foi utilizada no passado, mas foi superada pela RM, que oferece melhor contraste de tecidos moles e não utiliza radiação ionizante. A RM é particularmente sensível para detectar pequenas rupturas meniscais e lesões intrasubstanciais, que podem não ser visíveis na artrografia por TC. A pegadinha central desta questão está na tentativa de confundir o candidato com informações parcialmente corretas, mas com erros conceituais importantes. A alternativa A, por exemplo, atribui ao teste de McMurray características de padrão-ouro, o que é incorreto. A alternativa C menciona o sinal de "pico de papagaio", que não é um achado descrito na RM para lesões meniscais — esse termo é utilizado em outros contextos, como na radiografia de coluna cervical para descrever osteófitos. A alternativa D sugere a ultrassonografia para avaliar o corno posterior do menisco medial, o que é tecnicamente inadequado. A alternativa E superestima a artrografia por TC em relação à RM, o que contraria a prática clínica atual. Guarde o critério decisivo: a RM é o método de imagem de escolha para lesões meniscais, capaz de diferenciar lesões agudas de degenerativas pela intensidade do sinal. É exatamente esse conceito que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste de McMurray tem sensibilidade e especificidade moderadas, não sendo considerado padrão-ouro. O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo das lesões meniscais é a artroscopia, que permite a visualização direta da articulação. A alternativa erra ao atribuir ao teste de McMurray características de exame de referência, quando na verdade ele é apenas uma manobra de exame físico com acurácia limitada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A RM é a técnica de imagem de escolha para o diagnóstico de lesões meniscais, com alta sensibilidade e especificidade. Ela é capaz de diferenciar lesões agudas de degenerativas pela análise da intensidade do sinal do menisco: lesões agudas apresentam aumento do sinal que pode ou não atingir a superfície articular, enquanto lesões degenerativas mostram alterações de sinal intrasubstanciais, frequentemente associadas a alterações degenerativas da cartilagem. Essa capacidade de diferenciação é fundamental para orientar a conduta terapêutica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O sinal de "pico de papagaio" não é um achado descrito na RM para lesões meniscais. Esse termo é utilizado em outros contextos, como na radiografia de coluna cervical para descrever osteófitos anteriores. A alternativa inventa um sinal de imagem que não corresponde à realidade, confundindo o candidato com uma terminologia aparentemente técnica, mas sem fundamento na literatura ortopédica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia tem papel limitado na avaliação meniscal, especialmente do corno posterior do menisco medial, devido à sua localização profunda e à proximidade com estruturas ósseas que dificultam a visualização. O método de imagem de escolha para essa região é a RM, que oferece melhor contraste de tecidos moles e permite a avaliação detalhada de toda a estrutura meniscal. A alternativa erra ao sugerir a ultrassonografia como método ideal para essa avaliação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A artrografia por TC não é superior à RM na avaliação de pequenas rupturas meniscais e lesões intrasubstanciais. A RM oferece melhor contraste de tecidos moles, não utiliza radiação ionizante e é mais sensível para detectar essas lesões. A artrografia por TC foi utilizada no passado, mas foi superada pela RM, que se tornou o padrão-ouro não invasivo para a avaliação meniscal. A alternativa inverte a hierarquia dos métodos de imagem, contrariando a prática clínica atual. Gabarito: letra B