Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2024

Tromboembolismo pulmonar (TEP): conduta inicial

Gabarito: letra C. O paciente apresenta TEP com trombo na artéria pulmonar principal, e a conduta inicial apropriada é iniciar anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (HBPM) e avaliar a necessidade de trombolíticos, conforme as diretrizes de manejo do TEP. As demais alternativas propõem tratamentos para outras condições (infecção, inflamação, cirurgia ou bronquite) que não se aplicam ao TEP.

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é uma condição potencialmente fatal que ocorre quando um trombo, geralmente originado nas veias profundas dos membros inferiores (trombose venosa profunda — TVP), migra para a circulação pulmonar e obstrui uma ou mais artérias pulmonares. No caso descrito, o paciente tem fatores de risco clássicos para TEP: fibrilação atrial (que pode predispor à formação de trombos) e imobilização prolongada após cirurgia ortopédica (que favorece a estase venosa). Os sintomas apresentados — dispneia súbita, dor torácica pleurítica e taquicardia — são a tríade clássica de apresentação do TEP, embora ocorra na minoria dos casos. O diagnóstico foi confirmado pela tomografia computadorizada, que evidenciou trombo na artéria pulmonar principal.

A conduta inicial no TEP depende da gravidade clínica, principalmente da presença de instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque). Para pacientes estáveis, a base do tratamento é a anticoagulação plena, que impede a extensão do trombo e permite que o sistema fibrinolítico do organismo dissolva o coágulo. A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é a escolha inicial por sua eficácia, segurança e facilidade de administração, sem necessidade de monitorização laboratorial frequente. Após a estabilização, inicia-se um anticoagulante oral (como varfarina ou um anticoagulante oral direto) em sobreposição à heparina, mantendo-a até que o INR atinja a faixa terapêutica (no caso da varfarina) ou por um período definido (no caso dos DOACs).

A avaliação para trombolíticos é reservada para pacientes com TEP de alto risco, caracterizado por instabilidade hemodinâmica (hipotensão persistente, choque) ou disfunção grave do ventrículo direito. Nesses casos, a trombólise é indicada para dissolver rapidamente o trombo e restaurar o fluxo sanguíneo pulmonar. No paciente do enunciado, não há menção a instabilidade hemodinâmica, mas a presença de trombo na artéria pulmonar principal (um local proximal) confere maior gravidade e justifica a avaliação criteriosa para trombólise, caso haja deterioração clínica.

A alternativa C está correta porque reflete exatamente essa abordagem: iniciar anticoagulação com HBPM, seguida de anticoagulante oral, e avaliar a necessidade de trombolíticos. As demais alternativas propõem tratamentos para outras condições que não se aplicam ao TEP: antibióticos e diuréticos (para infecção e congestão), corticosteroides (para inflamação), cirurgia torácica emergencial (para remoção mecânica do trombo, reservada a casos extremos) e broncodilatadores/corticosteroides inalatórios (para bronquite).

A pegadinha desta questão está em reconhecer o TEP como o diagnóstico e saber que a conduta inicial é a anticoagulação, não outras terapias que poderiam ser consideradas para sintomas respiratórios. O candidato que confunde TEP com pneumonia, bronquite ou insuficiência cardíaca pode ser levado a escolher uma alternativa incorreta. A chave é lembrar que, no TEP, a prioridade é a anticoagulação, e a trombólise é reservada para casos graves.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administração de antibióticos e diuréticos para controle de sinais de infecção e congestão pulmonar. Esta alternativa trata o paciente como se tivesse uma infecção respiratória (pneumonia) ou insuficiência cardíaca congestiva, condições que podem causar dispneia e dor torácica, mas não são compatíveis com o quadro de TEP confirmado por tomografia. Antibióticos não têm papel no tratamento do TEP, e diuréticos não são indicados para a congestão pulmonar que pode ocorrer secundariamente ao TEP, pois não tratam a causa subjacente (o trombo).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Administração de corticosteroides para reduzir a inflamação pulmonar e melhorar a função respiratória. Corticosteroides são utilizados em doenças inflamatórias pulmonares, como asma ou DPOC exacerbada, mas não têm papel no tratamento do TEP. A inflamação pulmonar no TEP é consequência do infarto pulmonar, e o tratamento visa a anticoagulação, não a supressão da inflamação. O uso de corticosteroides não aborda a causa do problema e pode até atrasar o tratamento adequado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Início de terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular seguida de anticoagulante oral, e avaliação para trombolíticos, se necessário. Esta é a conduta inicial padrão para TEP. A HBPM é o anticoagulante de escolha na fase aguda, e a transição para anticoagulante oral (varfarina ou DOAC) é feita após estabilização. A avaliação para trombolíticos é indicada em casos de instabilidade hemodinâmica ou disfunção grave do ventrículo direito, o que pode ser relevante dado o trombo na artéria pulmonar principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realização de cirurgia torácica emergencial para remoção do trombo e suporte ventilatório. A embolectomia cirúrgica é uma opção de resgate para pacientes com TEP maciço que não respondem à trombólise ou que têm contraindicação a ela, mas não é a conduta inicial. A cirurgia torácica emergencial é um procedimento de alta morbimortalidade e só é considerada em situações extremas, quando outras medidas falharam. No paciente descrito, sem instabilidade hemodinâmica evidente, a anticoagulação é a primeira linha de tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrição de broncodilatadores e corticosteroides inalatórios para tratamento da provável bronquite. Esta alternativa trata o paciente como se tivesse bronquite, uma condição inflamatória das vias aéreas que causa tosse e produção de secreção. No entanto, o quadro clínico e a tomografia são compatíveis com TEP, não com bronquite. Broncodilatadores e corticosteroides inalatórios não têm efeito sobre o trombo pulmonar e não tratam a causa da dispneia e da dor torácica.

Gabarito: letra C — a conduta inicial no TEP é a anticoagulação com HBPM, seguida de anticoagulante oral, com avaliação para trombólise em casos selecionados.