Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2024

Intubação orotraqueal: sequência e cuidados essenciais

Gabarito: letra B. A intubação orotraqueal eficaz em adultos segue uma sequência padronizada: pré-oxigenação, indução com agente sedativo, bloqueio neuromuscular, posicionamento em "posição de olfação", laringoscopia com visualização das cordas vocais e passagem do tubo, seguida de confirmação da posição (capnografia e ausculta). A alternativa B descreve corretamente essa sequência, sendo a única que reflete a prática baseada em evidências.

A intubação orotraqueal é um procedimento crítico para garantir via aérea definitiva em situações de emergência, como insuficiência respiratória, rebaixamento do nível de consciência ou necessidade de proteção das vias aéreas. O objetivo é estabelecer um acesso seguro à traqueia, permitindo ventilação e oxigenação adequadas. A técnica envolve a passagem de um tubo endotraqueal através da boca e da laringe até a traqueia, com o balonete insuflado para vedar a via aérea e prevenir broncoaspiração.

A sequência rápida de intubação (SRI) é a abordagem de escolha na maioria das emergências. Ela consiste em: (1) pré-oxigenação com oxigênio a 100% para criar uma reserva de oxigênio; (2) indução com um agente sedativo de ação rápida (como etomidato, quetamina ou propofol); (3) bloqueio neuromuscular com succinilcolina ou rocurônio para relaxar as cordas vocais; (4) posicionamento do paciente em "posição de olfação" (flexão cervical e extensão atlanto-occipital), que alinha os eixos oral, faríngeo e laríngeo; (5) laringoscopia para visualizar as cordas vocais; (6) passagem do tubo através das cordas; e (7) confirmação da posição correta, idealmente com capnografia (detecção de CO2 expirado) e ausculta pulmonar bilateral.

A escolha do tamanho do tubo endotraqueal é individualizada. Em adultos, o diâmetro varia conforme o sexo e o biotipo: geralmente 7,0–8,0 mm para mulheres e 8,0–8,5 mm para homens. Tubos maiores reduzem a resistência ao fluxo aéreo e facilitam a higiene brônquica. A lâmina do laringoscópio (curva ou reta) é escolhida com base na anatomia do paciente e na preferência do operador; não há uma regra fixa. A confirmação da posição do tubo é obrigatória e não se limita à ausculta do epigástrio — a capnografia é o padrão-ouro, complementada pela ausculta pulmonar e, quando disponível, radiografia de tórax.

A pré-oxigenação é etapa fundamental e não deve ser omitida, pois aumenta a segurança do procedimento, prolongando o tempo até a dessaturação. A alternativa que sugere realizá-la sem pré-oxigenação está incorreta e perigosa. A banca explora exatamente esses erros conceituais: tamanho fixo de tubo, lâmina única, confirmação incompleta e ausência de pré-oxigenação.

Guarde a sequência correta da SRI e os cuidados pós-intubação: é exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o tubo endotraqueal deve ser de 5.0–5.5 mm para todos os adultos. Isso está errado: esse calibre é típico de crianças ou adolescentes. Em adultos, o tamanho varia conforme sexo e biotipo, sendo comum 7,0–8,0 mm em mulheres e 8,0–8,5 mm em homens. Tubos muito finos aumentam a resistência ao fluxo aéreo e dificultam a ventilação e a aspiração de secreções.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a sequência da intubação: administrar agente de indução, seguido de bloqueador neuromuscular, posicionar o paciente em "posição de olfação", visualizar as cordas vocais e passar o tubo. Essa é a sequência rápida de intubação (SRI), a abordagem padrão em emergências. O posicionamento adequado é crucial para alinhar os eixos e facilitar a visualização das cordas vocais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se deve usar sempre laringoscopia direta com lâmina curva. A escolha da lâmina (curva ou reta) depende da anatomia do paciente e da preferência do operador. Além disso, a videolaringoscopia tem sido cada vez mais utilizada, especialmente em vias aéreas difíceis, por melhorar a visualização das cordas vocais. Não há uma regra absoluta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a confirmação da posição do tubo se faz apenas auscultando o epigástrio e fixando o tubo imediatamente. Isso é insuficiente e perigoso. A ausculta do epigástrio serve para detectar intubação esofágica (som gástrico), mas a confirmação definitiva exige capnografia (detecção de CO2 expirado) e ausculta pulmonar bilateral. A fixação do tubo só deve ocorrer após a confirmação da posição correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a intubação deve ser realizada sem pré-oxigenação, pois isso atrasaria o procedimento. A pré-oxigenação é etapa essencial e obrigatória: ela cria uma reserva de oxigênio que prolonga o tempo seguro de apneia durante a laringoscopia, reduzindo o risco de hipoxemia e parada cardiorrespiratória. Omiti-la aumenta significativamente o risco de complicações graves.

Gabarito: letra B