Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Hemorragia subaracnóidea: diagnóstico etiológico e manejo inicial

Gabarito: letra B. Após a confirmação tomográfica da hemorragia subaracnóidea (HSA) espontânea, o próximo passo essencial é a angiografia cerebral para identificar o aneurisma responsável pelo sangramento — presente em 80 a 85% dos casos — e, assim, planejar a terapia definitiva (clipagem ou embolização). As demais condutas (nimodipina, elevação da cabeceira, anticonvulsivantes, manitol) fazem parte do manejo de suporte ou de complicações, mas não são o passo imediato prioritário após o diagnóstico.

A hemorragia subaracnóidea é uma emergência neurológica caracterizada pelo extravasamento de sangue para o espaço subaracnóideo, que envolve o sistema nervoso central. Ela representa cerca de 3% de todos os AVCs, mas é uma das formas mais graves, com alta mortalidade. A causa mais comum de HSA não traumática é a ruptura de um aneurisma intracraniano, responsável por 80 a 85% dos casos. Por isso, uma vez confirmado o diagnóstico por tomografia computadorizada (TC) de crânio — que é o primeiro exame e tem alta sensibilidade nas primeiras horas —, o raciocínio clínico se volta para duas frentes: (1) identificar a causa do sangramento e (2) instituir medidas que previnam as complicações, principalmente o ressangramento e o vasoespasmo.

A angiografia cerebral é o exame de escolha para o diagnóstico etiológico da HSA. Ela permite visualizar diretamente o aneurisma, sua localização, tamanho e morfologia, orientando a decisão terapêutica entre clipagem cirúrgica e embolização endovascular. O material de apoio é claro ao afirmar que, diagnosticada a HSA, deve-se realizar o diagnóstico etiológico, sendo a angiografia cerebral o exame de escolha. Essa é a lógica central da questão: antes de tratar complicações, é preciso identificar e tratar a causa do sangramento, pois o ressangramento é a complicação mais temida e letal nas primeiras 72 horas.

O manejo da HSA aneurismática é complexo e envolve múltiplas medidas simultâneas, mas a prioridade imediata após o diagnóstico é a angiografia cerebral para localizar o aneurisma. As demais alternativas representam condutas que, embora façam parte do arsenal terapêutico, não são o passo inicial prioritário. A nimodipina é um antagonista do canal de cálcio que atravessa a barreira hematoencefálica e é utilizada para prevenir a isquemia cerebral tardia (vasoespasmo), sendo padrão de cuidado por até 3 semanas após a hemorragia. A elevação da cabeceira a 30 graus é uma medida de suporte para reduzir a pressão intracraniana e melhorar o retorno venoso, mas não é específica para HSA. A terapia antiepiléptica profilática não é recomendada rotineiramente, pois não há evidência de benefício na prevenção de convulsões tardias. O manitol é um agente hiperosmolar usado para reduzir a pressão intracraniana em situações de herniação iminente, mas não é a conduta inicial na HSA sem sinais de hipertensão intracraniana grave.

A distinção crucial que a banca explora é entre o diagnóstico etiológico (angiografia) e o manejo de suporte/complicações (nimodipina, cabeceira, anticonvulsivantes, manitol). O candidato que confunde a ordem de prioridades pode marcar nimodipina ou elevação da cabeceira, mas a angiografia é o passo que define a conduta definitiva e previne o ressangramento, a complicação mais letal. Guarde essa hierarquia: diagnóstico → etiologia → tratamento definitivo → prevenção de complicações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia antiepiléptica profilática não é recomendada rotineiramente na HSA. Embora convulsões possam ocorrer, não há evidência de que a profilaxia com anticonvulsivantes melhore o prognóstico ou previna convulsões tardias. O material de apoio menciona convulsões como complicação, mas não indica profilaxia universal. O erro está em considerar essa medida como o próximo passo prioritário, quando ela não é indicada de rotina e não substitui a investigação etiológica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A angiografia cerebral é o exame de escolha para o diagnóstico etiológico da HSA, conforme o material de apoio: "Diagnosticada a HSA, deve-se realizar o diagnóstico etiológico. Nesses casos, a angiografia cerebral é o exame de escolha." Ela identifica o aneurisma responsável pelo sangramento em 80 a 85% dos casos, permitindo planejar a terapia definitiva (clipagem ou embolização) e reduzir o risco de ressangramento. É o passo imediato e prioritário após a confirmação tomográfica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nimodipina é um antagonista do canal de cálcio utilizado para prevenir a isquemia cerebral tardia (vasoespasmo), sendo padrão de cuidado por até 3 semanas após a hemorragia. No entanto, ela não é o próximo passo prioritário após o diagnóstico, pois o vasoespasmo é uma complicação que ocorre tipicamente entre o 4º e o 14º dia. A prioridade imediata é identificar e tratar o aneurisma para evitar o ressangramento. A nimodipina é uma medida de suporte importante, mas não substitui a angiografia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A elevação da cabeceira a 30 graus é uma medida de suporte para reduzir a pressão intracraniana e melhorar o retorno venoso, mas não é específica para HSA e não é o passo prioritário. Ela faz parte do manejo geral do paciente neurocrítico, mas não aborda a causa do sangramento. O erro está em considerar essa medida como o próximo passo mais adequado, quando a prioridade é a investigação etiológica com angiografia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O manitol é um agente hiperosmolar usado para reduzir a pressão intracraniana em situações de herniação iminente ou hipertensão intracraniana grave. Na HSA, não é a conduta inicial, a menos que haja sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação. O material de apoio não menciona manitol como parte do manejo padrão da HSA. O erro está em considerar essa medida como o próximo passo prioritário, quando a prioridade é a angiografia para identificar o aneurisma.

Gabarito: letra B — a angiografia cerebral é o próximo passo mais adequado após a confirmação tomográfica da HSA espontânea.