Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2024

Choque séptico: hemodinâmica do choque distributivo

Gabarito: letra A. No choque séptico, a resposta inflamatória sistêmica causa vasodilatação difusa com queda da resistência vascular sistêmica; em compensação, o débito cardíaco aumenta (inicialmente por taquicardia) na tentativa de manter a pressão arterial e a perfusão tecidual. Essa é a assinatura hemodinâmica do choque distributivo, que contrasta com o choque cardiogênico (débito cardíaco baixo, resistência alta) e com o hipovolêmico (débito baixo, resistência alta).

O choque séptico é o protótipo do choque distributivo, um estado em que a falência circulatória decorre primariamente da perda do tônus vasomotor periférico, e não de uma bomba cardíaca insuficiente ou de volume intravascular reduzido. A sepse desencadeia uma cascata inflamatória com liberação de citocinas (TNF, IL-1, IL-6), óxido nítrico e outros mediadores que promovem vasodilatação arteriolar e aumento da permeabilidade capilar. O resultado é uma queda acentuada da resistência vascular sistêmica (RVS), com hipotensão arterial e má distribuição do fluxo sanguíneo aos tecidos.

Para compensar essa vasodilatação e manter a pressão arterial (PA = DC × RVS), o organismo lança mão de mecanismos compensatórios: aumento da frequência cardíaca (taquicardia) e, consequentemente, do débito cardíaco. No início do choque séptico, o paciente tipicamente apresenta débito cardíaco alto (hiperdinâmico) e resistência vascular sistêmica baixa — o chamado "choque quente", com extremidades quentes e pulso amplo. Esse é o padrão clássico descrito na literatura e cobrado pela banca.

É importante distinguir o choque séptico dos demais tipos de choque, pois cada um tem perfil hemodinâmico próprio:

A pegadinha da questão está em inverter esses padrões: a banca troca o comportamento do débito cardíaco e da resistência vascular entre os tipos de choque. O candidato que confunde choque séptico com choque cardiogênico tende a marcar a alternativa que descreve débito cardíaco baixo e resistência alta — exatamente o oposto do que ocorre na fase inicial do choque séptico.

Na prática clínica, essa distinção orienta o tratamento: no choque séptico, a reposição volêmica agressiva e o uso de vasopressores (noradrenalina) visam restaurar a pressão arterial, enquanto no choque cardiogênico o foco é melhorar a contratilidade e reduzir a pós-carga. O reconhecimento precoce do padrão hiperdinâmico é crucial, pois a evolução para disfunção miocárdica pode converter o quadro em choque frio, com débito cardíaco reduzido — mas essa é uma fase tardia, não a apresentação inicial clássica.

Guarde o par débito cardíaco alto + resistência vascular baixa como a marca registrada do choque séptico inicial: é exatamente esse contraste que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o padrão hemodinâmico do choque séptico inicial: aumento do débito cardíaco (mecanismo compensatório, principalmente por taquicardia) e diminuição da resistência vascular sistêmica (vasodilatação difusa mediada por citocinas e óxido nítrico). É o chamado choque quente ou hiperdinâmico, predominante na maioria dos adultos no início do quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte o padrão: diminuição do débito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica é o perfil do choque cardiogênico ou hipovolêmico, não do séptico. No choque séptico inicial, o débito cardíaco está aumentado e a resistência, diminuída. Essa alternativa confunde o choque séptico com os choques de baixo débito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar aumento da resistência vascular sistêmica junto com aumento do débito cardíaco. No choque séptico, a resistência está diminuída — a vasodilatação é a lesão primária. Aumento de ambos não corresponde a nenhum tipo clássico de choque.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve diminuição do débito cardíaco e diminuição da resistência vascular sistêmica. Embora a resistência baixa seja compatível com o choque séptico, o débito cardíaco inicialmente está aumentado, não diminuído. A diminuição do débito só ocorre em fases tardias, com disfunção miocárdica (choque frio), mas não é a apresentação esperada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma débito cardíaco inalterado e aumento da resistência vascular sistêmica. No choque séptico, o débito cardíaco está aumentado (compensatório) e a resistência está diminuída. Essa alternativa não corresponde a nenhum padrão hemodinâmico do choque séptico.

Gabarito: letra A