Um homem de 60 anos, recentemente submetido a uma artroplastia total de joelho, apresenta-se à emergência com queixas de dor e inchaço em sua perna esquerda, que começaram há 2 dias. Ele relata uma sensação de "peso" na perna afetada, que piora ao ficar em pé ou ao caminhar. Não há história de trauma recente, viagens prolongadas ou cirurgias anteriores, além da mencionada. O exame físico revela eritema, aumento da temperatura local e edema unilateral da perna esquerda. A circunferência da panturrilha esquerda é 3 cm maior do que a direita. É o próximo passo mais apropriado na avaliação deste paciente:
ASolicitar uma ultrassonografia Doppler venosa da perna afetada.
BIniciar anticoagulação empírica imediatamente, sem necessidade de exames de imagem.
CRealizar uma radiografia da perna para excluir fraturas.
DPrescrever anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para alívio da dor e observação.
EEncaminhar para fisioterapia, considerando como dor pós-operatória comum.
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GabaritoA — Solicitar uma ultrassonografia Doppler venosa da perna afetada.
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Tromboembolismo venoso pós-operatório: diagnóstico por imagem
Gabarito: letra A. O paciente apresenta quadro clássico de trombose venosa profunda (TVP) no pós-operatório de artroplastia total de joelho — edema unilateral, eritema, aumento da temperatura local e diferença de 3 cm na circunferência da panturrilha — e o próximo passo apropriado é a confirmação diagnóstica por ultrassonografia Doppler venosa, exame não invasivo e de alta acurácia para TVP proximal. A anticoagulação empírica sem confirmação diagnóstica, a radiografia, os AINEs e a fisioterapia são condutas inadequadas ou insuficientes diante da suspeita clínica de TVP.
A trombose venosa profunda é a formação de um coágulo sanguíneo (trombo) no interior de uma veia profunda, mais comumente nos membros inferiores. É uma complicação frequente e temida no pós-operatório de cirurgias ortopédicas de grande porte, como a artroplastia total de joelho, devido à imobilização, ao trauma cirúrgico e ao estado de hipercoagulabilidade. A tríade de Virchow — estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade — explica a fisiopatologia: a cirurgia lesa o endotélio vascular, o repouso no leito reduz o retorno venoso e o organismo entra em estado pró-trombótico. O quadro clínico clássico inclui dor, edema unilateral, eritema, aumento da temperatura local e sensação de peso no membro afetado, que piora com a deambulação. A diferença de circunferência da panturrilha maior que 3 cm é um dado semiológico importante e fortalece a suspeita.
O diagnóstico de TVP é essencialmente clínico, mas a confirmação exige exame de imagem. A ultrassonografia Doppler venosa (ou duplex scan) é o exame de primeira linha, pois é não invasivo, amplamente disponível, não utiliza radiação ionizante e apresenta alta sensibilidade e especificidade para TVP proximal (acima de 90%). O exame avalia a compressibilidade da veia (veia normal colapsa com a pressão do transdutor; veia com trombo não colapsa), o fluxo sanguíneo pelo Doppler e a presença do trombo. A venografia por ressonância magnética ou a tomografia computadorizada podem ser usadas em casos selecionados, mas a ultrassonografia é o padrão inicial. O D-dímero, um produto da degradação da fibrina, tem alto valor preditivo negativo, mas baixa especificidade — ou seja, um resultado normal ajuda a excluir TVP, mas um resultado elevado não confirma o diagnóstico, pois pode estar aumentado em diversas condições, incluindo pós-operatório, inflamação e idade avançada.
A conduta diante da suspeita de TVP segue um fluxo lógico: primeiro, avaliação clínica com escore de probabilidade (como o escore de Wells); segundo, se a probabilidade for intermediária ou alta, solicitar a ultrassonografia Doppler venosa; terceiro, se o exame confirmar a TVP, iniciar anticoagulação. A anticoagulação empírica sem confirmação diagnóstica é arriscada, pois expõe o paciente ao risco de sangramento sem certeza do diagnóstico, especialmente no pós-operatório recente de cirurgia de grande porte. A radiografia da perna é útil para avaliar fraturas ou lesões ósseas, mas não tem papel no diagnóstico de TVP. Os AINEs aliviam a dor, mas não tratam o trombo e podem mascarar a evolução. A fisioterapia é parte da reabilitação, mas não é a conduta inicial diante da suspeita de TVP.
A pegadinha desta questão está na tentação de tratar a dor pós-operatória como algo comum e inespecífico, ignorando os sinais de alarme de TVP. O paciente tem múltiplos fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, idade) e apresenta um quadro clínico compatível — não se pode atribuir a dor apenas ao procedimento cirúrgico. A diferença de 3 cm na circunferência da panturrilha é um sinal de alerta que exige investigação. A banca explora exatamente essa armadilha: o candidato que considera a dor como esperada no pós-operatório e opta por observação ou fisioterapia erra a questão. O raciocínio correto é: suspeita clínica de TVP → confirmação por imagem → tratamento. A ultrassonografia Doppler venosa é o próximo passo apropriado, pois confirma ou exclui o diagnóstico com segurança e orienta a conduta subsequente.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta fazer você acreditar que a dor e o inchaço são apenas consequência normal da cirurgia de joelho. Mas o quadro descrito — edema unilateral, eritema, calor local e diferença de 3 cm na panturrilha — é a apresentação clássica de TVP, uma emergência que não pode ser menosprezada. O erro seria optar por observação, AINEs ou fisioterapia, adiando o diagnóstico e expondo o paciente ao risco de embolia pulmonar. Lembre-se: no pós-operatório de artroplastia, todo edema unilateral de membro inferior é TVP até que se prove o contrário.
1Avaliação clínica (escore de Wells)
2Ultrassonografia Doppler venosa
3Confirmado → anticoagulação
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ultrassonografia Doppler venosa é o exame de escolha para confirmar ou excluir a suspeita de TVP. É não invasiva, de alta acurácia para trombos proximais e permite avaliar a compressibilidade venosa, o fluxo sanguíneo e a presença do trombo. No paciente com alta suspeita clínica, o exame deve ser solicitado prontamente para guiar a anticoagulação. É o próximo passo apropriado na avaliação.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Iniciar anticoagulação empírica sem confirmação diagnóstica é conduta inadequada. Embora a suspeita clínica seja alta, o tratamento anticoagulante apresenta risco significativo de sangramento, especialmente no pós-operatório recente de cirurgia de grande porte. O correto é confirmar o diagnóstico por imagem antes de iniciar a terapia. A anticoagulação empírica só é considerada em situações de alto risco iminente de vida, como na suspeita de embolia pulmonar maciça, o que não é o caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radiografia da perna é útil para avaliar fraturas, luxações ou lesões ósseas, mas não tem papel no diagnóstico de TVP, que é uma doença venosa. O paciente não relata trauma e o quadro clínico é compatível com TVP, não com fratura. Solicitar radiografia seria um erro de investigação, atrasando o diagnóstico correto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Prescrever AINEs e observar é conduta inadequada diante da suspeita de TVP. Os AINEs aliviam a dor, mas não tratam o trombo e podem mascarar a evolução clínica, atrasando o diagnóstico e aumentando o risco de complicações como a embolia pulmonar. A observação sem investigação é perigosa em um quadro de alta suspeita de TVP.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Encaminhar para fisioterapia, considerando como dor pós-operatória comum, é um erro grave. A fisioterapia é parte da reabilitação pós-artroplastia, mas não é a conduta inicial diante de um quadro sugestivo de TVP. Atribuir a dor e o edema apenas ao procedimento cirúrgico ignora os sinais de alarme e expõe o paciente ao risco de embolia pulmonar. O correto é investigar a TVP antes de qualquer outra conduta.
Gabarito: letra A — a ultrassonografia Doppler venosa é o próximo passo apropriado para confirmar a suspeita de trombose venosa profunda.