Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Esclerose múltipla: o papel da ressonância magnética no diagnóstico

Gabarito: letra B. A ressonância magnética (RM) do encéfalo, com sequências ponderadas em T2 e FLAIR, com e sem contraste, é considerada o padrão-ouro para identificar as lesões desmielinizantes características da esclerose múltipla (EM), fornecendo detalhes cruciais sobre localização e número de lesões no sistema nervoso central (SNC). As demais técnicas de imagem — TC, angiografia por RM, Doppler transcraniano e PET scan — não têm essa capacidade de demonstrar as placas de desmielinização com a mesma sensibilidade e especificidade.

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória crônica, autoimune, que afeta a substância branca do SNC, causando desmielinização — ou seja, a destruição da bainha de mielina que envolve os axônios neuronais. Essa destruição compromete a condução do impulso nervoso e gera os sintomas clássicos da doença, que variam conforme a região afetada. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas os exames de imagem — sobretudo a RM — são fundamentais para confirmar a suspeita, demonstrar a disseminação das lesões no espaço e no tempo, e excluir diagnósticos diferenciais.

A RM é a técnica de imagem de maior resolução para o SNC, capaz de distinguir com precisão os tecidos moles e detectar as placas de desmielinização, que aparecem como áreas de hipersinal nas sequências ponderadas em T2 e FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery). A sequência FLAIR é particularmente útil porque suprime o sinal do líquido cefalorraquidiano, tornando as lesões periventriculares e justacorticais mais evidentes. Já a administração de contraste à base de gadolínio permite identificar lesões ativas, que apresentam realce devido à quebra da barreira hematencefálica — um sinal de inflamação aguda. Essa combinação de sequências e contraste é o que torna a RM o exame padrão-ouro, conforme os critérios diagnósticos de McDonald (revisão de 2017), que utilizam a RM para demonstrar a disseminação no espaço (DIS) e no tempo (DIT).

Na prática, o exame é realizado com protocolos específicos para EM, incluindo cortes finos no encéfalo e, frequentemente, na medula espinal, com sequências T2, FLAIR, T1 antes e depois do contraste, e, em alguns casos, sequências de dupla inversão recuperação (DIR) para melhor visualização das lesões corticais. A RM também é útil para monitorar a resposta ao tratamento e a progressão da doença ao longo do tempo.

A principal distinção que a questão explora é entre a RM e as demais técnicas de imagem. A tomografia computadorizada (TC) tem menor resolução para o parênquima cerebral e não demonstra bem as lesões desmielinizantes, sendo mais útil em emergências para detectar hemorragias ou grandes lesões estruturais. A angiografia por RM avalia exclusivamente os vasos sanguíneos, sendo indicada para doenças vasculares, não para a substância branca. O Doppler transcraniano mede o fluxo sanguíneo intracraniano, útil em condições como estenose arterial ou vasoespasmo, mas não visualiza lesões parenquimatosas. O PET scan avalia o metabolismo cerebral, sendo mais utilizado em oncologia e em algumas demências, não tendo papel no diagnóstico de EM.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são exames válidos para outras condições neurológicas, mas que não são o padrão-ouro para a EM. O candidato que não domina as indicações específicas de cada método de imagem pode ser induzido a escolher a TC, por ser um exame mais comum e acessível, ou a ARM, por envolver a palavra "ressonância". É essencial lembrar que, na EM, o que se busca é a visualização das placas de desmielinização na substância branca, e isso só a RM com as sequências adequadas consegue fazer com alta sensibilidade.

Guarde, portanto, o critério decisivo: a RM é o padrão-ouro para EM porque demonstra as lesões desmielinizantes com alta resolução, utilizando sequências T2/FLAIR e contraste de gadolínio. As demais técnicas avaliam outros aspectos do SNC (vascularização, fluxo sanguíneo, metabolismo) e não são capazes de identificar as placas características da doença. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada (TC) do crânio, mesmo com contraste, não é o padrão-ouro para a EM. A TC tem resolução inferior à RM para o parênquima cerebral e não demonstra adequadamente as lesões desmielinizantes, que costumam ser sutis e localizadas na substância branca. A TC é mais útil em emergências, para detectar hemorragias, grandes tumores ou infartos, mas não tem sensibilidade para as placas de EM. O erro da alternativa está em indicar um exame de menor acurácia para a doença em questão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressonância magnética (RM) do encéfalo, com sequências ponderadas em T2 e FLAIR, com e sem contraste, é o padrão-ouro para identificar as lesões desmielinizantes da EM. As sequências T2 e FLAIR evidenciam as placas como áreas de hipersinal, e o contraste com gadolínio identifica lesões ativas com quebra da barreira hematencefálica. A RM fornece detalhes cruciais sobre a localização (periventricular, justacortical, infratentorial, medular) e o número de lesões, sendo essencial para o diagnóstico, conforme os critérios de McDonald.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angiografia por ressonância magnética (ARM) é uma técnica que avalia exclusivamente os vasos sanguíneos intracranianos, sendo indicada para doenças vasculares, como aneurismas, malformações arteriovenosas ou estenoses. Não é capaz de visualizar as lesões desmielinizantes da substância branca, pois não fornece imagens do parênquima cerebral com a mesma resolução da RM convencional. A alternativa confunde a avaliação vascular com a avaliação parenquimatosa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ultrassonografia Doppler transcraniana é um exame que avalia o fluxo sanguíneo nas artérias intracranianas, sendo útil em condições como estenose arterial, vasoespasmo (após hemorragia subaracnóidea) ou na monitorização de pacientes com anemia falciforme. Não tem capacidade de visualizar lesões parenquimatosas, como as placas de desmielinização da EM. A alternativa erra ao indicar um exame de avaliação hemodinâmica para uma doença da substância branca.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O PET scan (Tomografia por Emissão de Pósitrons) avalia o metabolismo cerebral, sendo utilizado principalmente em oncologia (para caracterizar tumores) e em algumas doenças neurodegenerativas, como a doença de Alzheimer. Não tem papel estabelecido no diagnóstico da esclerose múltipla, pois não demonstra as lesões desmielinizantes com a mesma precisão da RM. A alternativa confunde a avaliação metabólica com a avaliação estrutural necessária para a EM.

Gabarito: letra B.