Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2024

Trauma da medula espinhal (Traumatismo Raquimedular)

Gabarito: letra C. O quadro clínico — perda de movimento e sensibilidade abaixo do nível do peito, disfunção vesical e intestinal, após impacto direto nas costas, com RM mostrando edema e compressão medular em T10 — é a apresentação clássica do trauma da medula espinhal (também chamado de traumatismo raquimedular, TRM). O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico: a história de trauma + o déficit neurológico segmentar + a imagem de compressão/edema medular fecham o caso. As demais alternativas são diagnósticos diferenciais que não se encaixam na apresentação aguda pós-traumática.

O traumatismo raquimedular é uma lesão da medula espinhal e/ou de suas raízes nervosas causada por um mecanismo traumático — no caso, o impacto direto nas costas do paciente. A medula espinhal é a via de comunicação entre o cérebro e o corpo: ela conduz os comandos motores (do cérebro para os músculos) e as informações sensitivas (da periferia para o cérebro), além de abrigar os centros responsáveis pelo controle vesical, intestinal e da função erétil. Quando há uma compressão ou lesão direta da medula, como a descrita na RM (edema e compressão em T10), a condução desses sinais é interrompida abaixo do nível da lesão — por isso o paciente perde movimento e sensibilidade a partir do peito, e perde também o controle das funções esfincterianas.

A lesão medular pode ser completa ou incompleta. Na lesão completa, há ausência de sensibilidade e movimento abaixo do nível da lesão, incluindo a perda da sensibilidade sacral (poupança sacral ausente). Na lesão incompleta, há alguma preservação parcial de sensibilidade ou movimento abaixo do nível neurológico. A avaliação inicial inclui a documentação dos níveis sensitivo e motor, o exame retal e a pesquisa do reflexo bulbocavernoso — a ausência desse reflexo indica que o paciente ainda está em choque medular, fase em que não é possível determinar se a lesão é completa ou incompleta. O caso descrito não traz informações sobre a presença ou ausência de poupança sacral, então não podemos classificar a lesão como completa ou incompleta — mas isso não muda o diagnóstico de trauma medular.

A distinção que importa aqui é entre o trauma medular e as outras causas de mielopatia (doença da medula). A mielite transversa é uma inflamação da medula, geralmente de causa autoimune ou pós-infecciosa, que também causa déficit motor e sensitivo abaixo do nível da lesão, mas não tem relação com trauma — o início costuma ser subagudo, com dor e sintomas que progridem ao longo de dias, e a RM mostra um padrão inflamatório (realce pelo contraste, lesão extensa), não um edema compressivo pós-traumático. O tumor medular também pode comprimir a medula e causar sintomas semelhantes, mas a história é de progressão gradual, não de início súbito após um acidente. A hérnia de disco pode comprimir a medula ou as raízes, mas o quadro típico é de dor radicular e déficit mais localizado, e a RM mostraria a herniação do disco, não um edema difuso da medula. A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica do esqueleto axial, com dor lombar inflamatória e rigidez progressiva — não causa déficit neurológico agudo pós-traumático.

A pegadinha que a banca explora aqui é a tentação de escolher um diagnóstico "mais específico" ou "mais comum" sem prestar atenção à história de trauma. O candidato que lê "perda de movimento e sensação abaixo do nível do peito" e "disfunção vesical e intestinal" pode pensar em mielite transversa ou tumor medular, mas a chave está na primeira frase: "após um acidente de carro, onde sofreu um impacto direto nas costas". O trauma é o evento desencadeante, e a RM confirmando edema e compressão medular na altura do impacto (T10) fecha o diagnóstico de trauma da medula espinhal. Guarde essa sequência: história de trauma + déficit neurológico segmentar + imagem mostrando lesão medular = TRM.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A espondilite anquilosante é uma espondiloartrite inflamatória crônica que acomete o esqueleto axial (articulações sacroilíacas e coluna), causando dor lombar inflamatória, rigidez matinal e, com o tempo, anquilose (fusão) vertebral. Não há relação com trauma agudo, e o quadro não cursa com déficit neurológico súbito como o descrito. O paciente do caso tem um início agudo pós-acidente, o que afasta completamente essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia de disco intervertebral pode comprimir a medula ou as raízes nervosas e causar déficit motor e sensitivo, mas o quadro típico é de dor radicular (ciática, por exemplo) e déficit mais localizado, não uma perda completa de movimento e sensibilidade abaixo do nível do peito com disfunção esfincteriana. Além disso, a RM mostraria a herniação do disco, não um edema difuso da medula com compressão — o achado descrito é de lesão medular, não de hérnia discal.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O trauma da medula espinhal (traumatismo raquimedular) é exatamente o que o caso descreve: impacto direto nas costas → lesão medular em T10 → perda de movimento e sensibilidade abaixo do nível da lesão + disfunção vesical e intestinal. A RM confirmando edema e compressão da medula na altura do trauma é o achado esperado. O diagnóstico é clínico-radiológico e não deixa dúvida diante da história apresentada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A mielite transversa é uma inflamação aguda ou subaguda da medula espinhal, geralmente de causa autoimune, pós-infecciosa ou desmielinizante. Causa déficit motor e sensitivo abaixo do nível da lesão, disfunção esfincteriana e pode mostrar edema medular na RM — mas não há história de trauma. O início costuma ser progressivo ao longo de dias, com dor e sintomas que evoluem, e a RM mostra padrão inflamatório (realce pelo contraste), não uma compressão pós-traumática. A ausência de trauma é o ponto que afasta essa alternativa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tumor medular pode comprimir a medula e causar déficit motor e sensitivo progressivo, disfunção esfincteriana e edema/compressão na RM. No entanto, a história é de progressão gradual, não de início súbito após um acidente de carro. O trauma é o evento desencadeante no caso, e a RM mostrando edema e compressão na altura do impacto (T10) é compatível com lesão traumática, não com neoplasia. A ausência de história de progressão lenta e a presença de trauma agudo afastam essa hipótese.

Gabarito: letra C