GabaritoE — Cirurgia para ressecção da MAV.
Gabarito: letra E. Em adolescente com AVC hemorrágico secundário a malformação arteriovenosa (MAV) cerebral, a abordagem de escolha para prevenir novos eventos é a cirurgia para ressecção da MAV, pois elimina a causa estrutural do sangramento. Antiagregantes (AAS) e anticoagulantes (heparina, varfarina) são contraindicados por aumentarem o risco de novo sangramento, e anticonvulsivante trata complicação, não previne o evento.
A malformação arteriovenosa (MAV) cerebral é uma anomalia congênita em que artérias se conectam diretamente a veias, sem o leito capilar intermediário, criando um emaranhado de vasos frágeis e de alto fluxo. Essa fragilidade estrutural é o que predispõe à ruptura e ao sangramento intracraniano — o AVC hemorrágico (AVCh). Em adolescentes, a MAV é uma das principais causas de AVCh, ao contrário do adulto mais velho, em que a hipertensão arterial sistêmica responde pela maioria dos casos. O contexto clínico é claro: o sangramento é consequência de uma "bomba" vascular que pode romper novamente a qualquer momento.
A lógica terapêutica para prevenir novos eventos é, portanto, eliminar ou ocluir a MAV, e não apenas "afinar o sangue" ou tratar sintomas. As opções de tratamento definitivo incluem: (1) ressecção cirúrgica (microcirurgia), que remove fisicamente a malformação; (2) embolização endovascular, que oclui os vasos nutridores; e (3) radiocirurgia estereotáxica, que induz trombose progressiva da lesão. A escolha entre elas depende de características da MAV (tamanho, localização, drenagem venosa) e do risco cirúrgico. No contexto da questão, a alternativa que representa a abordagem curativa é a cirurgia.
O erro conceitual que a banca explora é a transferência automática da prevenção do AVC isquêmico para o hemorrágico. No AVC isquêmico (trombótico ou embólico), a prevenção secundária se baseia em antiagregantes plaquetários (AAS, clopidogrel) ou anticoagulantes (varfarina, novos anticoagulantes orais), conforme bem estabelecido nas diretrizes. Já no AVC hemorrágico por MAV, a fisiopatologia é completamente diferente: não há trombo a ser dissolvido, mas sim um vaso anômalo que sangra. Administrar antiagregante ou anticoagulante nesse cenário aumenta o risco de ressangramento, podendo ser fatal. É exatamente essa inversão de raciocínio que separa a alternativa correta das demais.
Na prática, o manejo do AVCh na fase aguda envolve suporte intensivo em UTI (controle pressórico, glicemia, temperatura, proteção de vias aéreas), e a investigação etiológica com arteriografia cerebral é fundamental para identificar a MAV. Uma vez identificada, a decisão de tratar a lesão (cirurgia, embolização ou radiocirurgia) é tomada de forma individualizada, mas o objetivo é sempre o mesmo: eliminar o risco de novo sangramento. A cirurgia de ressecção é a opção clássica e curativa, especialmente em lesões acessíveis, como no caso do paciente de 14 anos descrito no contexto, que foi "operada com sucesso".
Guarde a fronteira decisiva: AVC isquêmico → antiagregação/anticoagulação; AVC hemorrágico por MAV → tratamento da lesão estrutural (cirurgia/embolização/radiocirurgia). É nessa fronteira que as alternativas se dividem.
O ácido acetilsalicílico (AAS) é um antiagregante plaquetário, indicado na prevenção secundária do AVC isquêmico, não do hemorrágico. Em paciente com MAV já rota, o AAS aumenta o risco de novo sangramento por inibir a agregação plaquetária, essencial para a hemostasia. Não há papel do AAS na prevenção de ressangramento de MAV.
A heparina não fracionada é um anticoagulante, usado em situações como trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou AVC isquêmico cardioembólico. Em AVC hemorrágico por MAV, a anticoagulação é contraindicada na fase aguda e na prevenção secundária, pois exacerba o sangramento. Não trata a causa estrutural.
Anticonvulsivantes (como fenitoína, levetiracetam) são usados para tratar ou prevenir crises epilépticas, que podem ocorrer como complicação do AVCh. Não têm nenhum efeito sobre a MAV em si, nem previnem o ressangramento. É uma medida adjuvante, não a abordagem de escolha para prevenir novos eventos.
A varfarina é um antagonista da vitamina K, anticoagulante oral usado na prevenção de eventos tromboembólicos (ex.: fibrilação atrial, prótese valvar). Assim como a heparina, é contraindicada no contexto de MAV rota, pois aumenta o risco de sangramento intracraniano recorrente. Não há indicação de anticoagulação crônica nesse cenário.
A cirurgia para ressecção da MAV é a abordagem de escolha para eliminar a causa estrutural do sangramento e prevenir novos eventos. Ao remover a malformação arteriovenosa, o risco de ruptura futura é drasticamente reduzido ou eliminado. É o tratamento definitivo, especialmente em lesões acessíveis e em pacientes jovens, como o adolescente de 14 anos do enunciado. O contexto clínico reforça: a arteriografia revelou a MAV, que foi "operada com sucesso".
A banca tenta fazer o candidato aplicar a lógica do AVC isquêmico (antiagregação/anticoagulação) ao AVC hemorrágico. No isquêmico, AAS e varfarina previnem novos eventos; no hemorrágico por MAV, eles aumentam o risco de ressangramento. A palavra-chave é "hemorrágico": se o vaso já sangrou, não se "afina" o sangue — elimina-se a lesão.
Para questões de prevenção de AVC, identifique primeiro o tipo (isquêmico × hemorrágico) e a causa (aterotrombose, cardioembolia, MAV, aneurisma). Só então aplique a estratégia: isquêmico → antiagregante/anticoagulante; hemorrágico por MAV/aneurisma → tratamento da lesão (cirurgia, embolização, radiocirurgia). Essa triagem resolve a maioria das pegadinhas do tema.
Gabarito: letra E — cirurgia para ressecção da MAV.
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