Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — Avança SP 2024

Entorse grave do tornozelo: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra C. A melhor opção para o atleta com ruptura do ligamento talofibular anterior e avulsão óssea da inserção distal do ligamento fibulotalar posterior é a artroscopia com reparo ligamentar, pois se trata de uma lesão ligamentar aguda grave em paciente jovem e de alta demanda funcional, na qual o tratamento cirúrgico precoce proporciona melhor resultado funcional e retorno mais rápido ao esporte. A indicação cirúrgica baseia-se na instabilidade resultante da lesão combinada dos ligamentos laterais do tornozelo, especialmente em atletas profissionais.

A entorse do tornozelo é uma das lesões mais comuns no esporte, e a gravidade varia conforme o número de ligamentos acometidos e o grau de instabilidade resultante. O complexo ligamentar lateral do tornozelo é composto por três ligamentos: o talofibular anterior (FTA), o calcaneofibular (FC) e o talofibular posterior (FTP). O FTA é o mais fraco e o primeiro a se romper na entorse em inversão; o FC é o segundo; e o FTP, o mais resistente, raramente se lesa isoladamente, sendo sua ruptura indicativa de lesão grave e frequentemente associada a avulsões ósseas ou luxação do tornozelo.

A avulsão óssea da inserção distal do FTP, descrita no enunciado, é um achado que reforça a gravidade da lesão. Nesses casos, o tratamento conservador (imobilização e fisioterapia) pode ser considerado em pacientes de baixa demanda, mas em atletas profissionais, o reparo cirúrgico é preferível, pois restaura a estabilidade articular de forma mais previsível e permite um retorno mais rápido e seguro ao esporte de alto rendimento. A artroscopia, nesse contexto, permite a visualização direta da articulação, o tratamento de lesões associadas (como osteocondrais) e o reparo ou reinserção dos ligamentos rompidos com menor morbidade.

A escolha entre tratamento conservador e cirúrgico na entorse grave do tornozelo é um tema clássico em ortopedia esportiva. A literatura atual sugere que, em atletas de alto nível, a cirurgia precoce (reparo ligamentar) pode ser superior ao tratamento conservador, com menores taxas de instabilidade residual e retorno mais rápido ao esporte. A decisão deve ser individualizada, considerando o nível de atividade, a presença de lesões associadas e a expectativa do paciente.

A pegadinha desta questão está em distinguir a lesão ligamentar aguda (que tem indicação de reparo cirúrgico) das fraturas do tornozelo (que podem ser tratadas com redução fechada e gesso ou fixação interna, dependendo do padrão). O enunciado descreve uma lesão ligamentar, não uma fratura, o que direciona o tratamento para o reparo ligamentar, e não para a osteossíntese. Além disso, a alternativa D (imobilização com tala gessada e fisioterapia) pode parecer atraente, mas é mais adequada para lesões ligamentares de grau I ou II, não para a lesão grave descrita em um atleta profissional.

Guarde a distinção central: lesão ligamentar aguda grave em atleta de alto rendimento → reparo cirúrgico (artroscopia), enquanto fraturas do tornozelo → redução fechada ou aberta com fixação, conforme o padrão da fratura. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A redução fechada e gesso é o tratamento indicado para fraturas do tornozelo sem desvio significativo, não para lesões ligamentares. No caso descrito, não há fratura desviada, mas sim ruptura ligamentar com avulsão óssea, o que não é tratado com redução fechada. A redução fechada visa alinhar fragmentos ósseos, não reparar ligamentos rompidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução aberta e fixação interna com placa e parafusos é o tratamento para fraturas desviadas ou instáveis do tornozelo, como as fraturas bimaleolares ou trimaleolares. No caso, a lesão é ligamentar, com avulsão óssea de pequena monta, e não uma fratura que necessite de osteossíntese com placa. O reparo ligamentar é feito com sutura ou âncoras, não com placa e parafusos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A artroscopia com reparo ligamentar é a melhor opção para o atleta profissional com ruptura do ligamento talofibular anterior e avulsão óssea do ligamento fibulotalar posterior. A artroscopia permite o tratamento minimamente invasivo da lesão ligamentar, com visualização direta da articulação, reparo ou reinserção dos ligamentos e tratamento de lesões associadas. Em atletas de alto rendimento, o reparo cirúrgico precoce proporciona melhor estabilidade e retorno mais rápido ao esporte.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A imobilização com tala gessada e fisioterapia é o tratamento conservador indicado para entorses de grau I e II (lesão parcial ou estiramento ligamentar). No caso descrito, há ruptura completa do FTA e avulsão óssea do FTP, caracterizando uma lesão de grau III, com instabilidade significativa. Em atleta profissional, o tratamento conservador pode levar a instabilidade residual e maior tempo de retorno ao esporte, sendo o tratamento cirúrgico preferível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A observação clínica e acompanhamento ambulatorial é totalmente inadequada para uma lesão ligamentar grave com avulsão óssea em atleta profissional. Essa conduta seria aceitável apenas para lesões de baixa gravidade, sem instabilidade, ou em pacientes de baixa demanda funcional. No caso, a lesão exige intervenção ativa, seja cirúrgica ou, em última instância, conservadora com imobilização, mas nunca apenas observação.

Gabarito: letra C