Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Avança SP 2024

Carcinoma espinocelular de assoalho de boca: tratamento cirúrgico primário

Gabarito: letra A. Para um carcinoma espinocelular (CEC) de assoalho de boca com 2 cm, ulcerado e de bordas endurecidas, o tratamento primário de escolha é a ressecção local ampla com reconstrução imediata — a cirurgia é o padrão-ouro para o câncer oral, e a reconstrução com retalho livre é necessária para reparar o defeito funcional e estético resultante. As demais alternativas propõem modalidades que não são o tratamento primário padrão para um tumor invasivo ressecável: quimioterapia/radioterapia isoladas, glossectomia parcial (que não é a cirurgia indicada para lesão de assoalho), excisão a laser (inadequada para lesão invasiva) e braquiterapia isolada (não é o padrão).

O carcinoma espinocelular é a neoplasia maligna mais comum da cavidade oral. Ele se manifesta de várias formas — exofítica, endofítica ou ulcerada — e a lesão ulcerada de bordas irregulares e endurecidas, como a de Eduardo, é uma apresentação clássica. O assoalho da boca é o segundo local mais prevalente, atrás apenas da língua. A presença de bordas endurecidas (infiltração) e o tamanho de 2 cm indicam um tumor que já invadiu tecidos subjacentes, o que afasta tratamentos superficiais.

A regra de ouro no tratamento do câncer oral é a cirurgia com margens livres, associada ou não a radioterapia adjuvante, dependendo dos fatores de risco. O material de apoio é claro: "O tratamento cirúrgico e/ou a radioterapia permanecem como padrão-ouro para o tratamento do câncer oral". Para tumores invasivos, tratamentos destrutivos superficiais (como laser, crioterapia, quimioterapia intralesional) não são recomendados, pois não removem a lesão em profundidade. A ressecção deve ser ampla, com margens adequadas, e a reconstrução imediata é fundamental para restaurar a função (fala, deglutição) e a estética.

A escolha do tipo de reconstrução depende do tamanho e da localização do defeito. Para defeitos pequenos, pode-se usar enxerto de pele ou fechamento primário; para defeitos maiores, como o de Eduardo (2 cm no assoalho, área de grande mobilidade e função), o retalho livre (por exemplo, retalho microcirúrgico de antebraço ou fíbula) é a opção mais adequada, pois traz tecido vascularizado para uma área que precisa de boa qualidade e volume. A reconstrução imediata, no mesmo ato cirúrgico, evita deformidades e sequelas funcionais graves.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento do CEC oral com o de outras lesões ou com modalidades paliativas. O candidato pode ser tentado pela alternativa C (glossectomia parcial), mas ela se refere à língua, não ao assoalho — e a cirurgia para assoalho é a ressecção do assoalho, não da língua. Também pode confundir com tratamentos de lesões superficiais (laser) ou com esquemas de quimio/radioterapia para tumores avançados ou inoperáveis. O critério decisivo é: tumor invasivo ressecável → cirurgia com margens + reconstrução.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção local ampla com reconstrução imediata é exatamente o tratamento primário indicado. A lesão de 2 cm, ulcerada e infiltrativa, exige ressecção com margens cirúrgicas livres (idealmente 6 mm para tumores > 2 cm ou com fatores de risco, conforme o material de apoio). A reconstrução imediata com retalho livre é a técnica de escolha para defeitos do assoalho de boca, pois restaura a anatomia e a função em um único procedimento, evitando a necessidade de cirurgias tardias e melhorando a qualidade de vida. O paciente não tem metástases, então a cirurgia curativa é plenamente indicada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Quimioterapia seguida de radioterapia, poupando a cirurgia para recidiva, não é o tratamento primário padrão para um CEC oral ressecável. A quimio/radioterapia é reservada para tumores inoperáveis, avançados, ou como adjuvante (pós-operatória) em casos de alto risco. Para um tumor de 2 cm sem metástases, a cirurgia é o padrão-ouro; adiar a cirurgia para "recidiva" seria um erro grave, pois a progressão local pode tornar o tumor irressecável. O erro aqui é inverter a lógica: a cirurgia é o tratamento primário, e a radioterapia (com ou sem quimio) é que fica para casos selecionados ou adjuvância.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Glossectomia parcial é a ressecção parcial da língua, e a lesão de Eduardo está no assoalho da boca, não na língua. Embora a língua seja o local mais comum de CEC oral, o assoalho é o segundo, e a cirurgia para essa localização é a ressecção do assoalho (com ou sem mandibulectomia marginal, dependendo da invasão), não a glossectomia. A alternativa mistura a localização e o procedimento. Além disso, a avaliação de terapia adjuvante baseada em margens é um conceito correto, mas aplicado ao procedimento errado — a cirurgia correta para assoalho é a ressecção local ampla, não a glossectomia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Excisão a laser da lesão, com mínimo dano tecidual e recuperação rápida, é um tratamento superficial, indicado para lesões intraepiteliais (como ceratose actínica ou doença de Bowen), não para carcinomas invasivos. O CEC de Eduardo é ulcerado e infiltrativo (bordas endurecidas), ou seja, invade a submucosa e além. O laser não remove a lesão em profundidade com margens adequadas, deixando alto risco de recidiva local e impossibilitando a avaliação histopatológica completa das margens. O material de apoio é explícito: tratamentos destrutivos superficiais "não são recomendados para o tratamento de carcinomas epidermoides, por se tratarem de lesões invasivas".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Implantação de cateteres para braquiterapia intraoral como tratamento isolado não é o padrão para CEC oral primário ressecável. A braquiterapia é uma forma de radioterapia que pode ser usada como adjuvante ou em casos selecionados (tumores pequenos, superficiais, ou como reforço de dose após radioterapia externa), mas não como tratamento isolado de primeira linha para um tumor de 2 cm infiltrativo. A cirurgia continua sendo o padrão-ouro; a braquiterapia isolada não oferece o controle local da ressecção cirúrgica com margens e não permite a avaliação anatomopatológica do espécime.

Gabarito: letra A — ressecção local ampla com reconstrução imediata é o tratamento primário de escolha para o carcinoma espinocelular de assoalho de boca ressecável.