Um homem de 60 anos com história de consumo pesado de álcool e tabagismo apresenta-se com queixas de disfagia progressiva para sólidos e líquidos, perda de peso e voz rouca. A laringoscopia revela paralisia de corda vocal esquerda e massa na base da língua que se estende até a orofaringe. Biópsia da massa indica carcinoma de células escamosas.Considerando a localização e o tipo histológico do tumor, qual das seguintes opções de tratamento é mais apropriada para este paciente?
ALaringectomia total seguida de radioterapia.
BQuimioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia conservadora de laringe.
CRadioterapia exclusiva com intenção curativa.
DQuimioterapia combinada com radioterapia como tratamento definitivo.
ECirurgia transoral de microcirurgia a laser seguida de quimioterapia adjuvante.
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GabaritoD — Quimioterapia combinada com radioterapia como tratamento definitivo.
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Carcinoma de células escamosas de base de língua e orofaringe: tratamento definitivo
Gabarito: letra D. Para um carcinoma de células escamosas localmente avançado de orofaringe (massa na base da língua estendendo-se à orofaringe, com paralisia de corda vocal), o tratamento definitivo mais apropriado é a quimioterapia combinada com radioterapia (quimiorradioterapia concomitante). Essa conduta é o padrão para tumores irressecáveis ou quando se busca preservação de órgão, especialmente em pacientes com comorbidades significativas como etilismo e tabagismo. A alternativa D reflete exatamente essa estratégia.
O carcinoma de células escamosas (CEC) é o tipo histológico mais comum dos tumores de cabeça e pescoço, e sua localização na orofaringe (incluindo base de língua) tem implicações terapêuticas importantes. A base da língua é uma região de difícil acesso cirúrgico, e a ressecção ampla frequentemente acarreta morbidade funcional significativa (disfagia, alterações de fala). Por isso, a quimiorradioterapia concomitante emergiu como alternativa à cirurgia radical, com taxas de controle locorregional comparáveis e preservação do órgão. Estudos clássicos demonstraram que a associação de quimioterapia (à base de platina, como cisplatina) à radioterapia melhora a sobrevida global e o controle locorregional em comparação à radioterapia isolada, em tumores localmente avançados de orofaringe e laringe.
A decisão entre cirurgia e quimiorradioterapia depende de vários fatores: ressecabilidade do tumor, preferência do paciente, função orgânica basal e comorbidades. No caso descrito, a presença de paralisia de corda vocal esquerda sugere invasão do nervo laríngeo recorrente ou extensão tumoral significativa, o que torna a ressecção cirúrgica mais complexa e com maior morbidade. Além disso, o paciente tem 60 anos, com história de etilismo e tabagismo — fatores que aumentam o risco cirúrgico e de complicações pós-operatórias. Nesse cenário, a quimiorradioterapia definitiva é a opção mais adequada, pois oferece chance de cura com preservação da laringe e da função de deglutição, evitando uma laringectomia total (que seria mutilante) ou uma cirurgia de resgate com alta morbidade.
É importante distinguir os papéis de cada modalidade: a quimioterapia neoadjuvante (alternativa B) não é o padrão para CEC de orofaringe — o benefício da QT antes da cirurgia ou da radioterapia não foi comprovado de forma consistente nessa localização, e o tratamento padrão é a QT concomitante à RT. A radioterapia exclusiva (alternativa C) é opção para tumores precoces (estádios I e II), mas não para doença localmente avançada, onde a associação com QT é superior. A laringectomia total (alternativa A) seria indicada para tumores de laringe avançados, não para tumores de base de língua/orofaringe, onde a cirurgia conservadora ou a quimiorradioterapia são preferíveis. A cirurgia transoral a laser (alternativa E) é reservada para tumores precoces e selecionados, não para massas extensas que se estendem à orofaringe.
A pegadinha central desta questão é a localização anatômica: o tumor é de base de língua/orofaringe, não de laringe. O candidato que associa "voz rouca + paralisia de corda vocal" a "laringectomia" cai na alternativa A, mas a paralisia aqui é consequência da invasão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor de orofaringe, e não um tumor primário de laringe. A estratégia de preservação de órgão com quimiorradioterapia é o padrão para orofaringe localmente avançada, especialmente em paciente com comorbidades.
CEC de orofaringe localmente avançado
1Tratamento padrão
Quimiorradioterapia definitiva (QT + RT)
Preserva laringe e deglutição
2Por subsítio
Laringe avançada
Laringectomia total
Ou quimiorradioterapia
Orofaringe avançada
Quimiorradioterapia definitiva
Cavidade oral
Cirurgia (1ª opção)
Nasofaringe
RT com ou sem QT
3Condutas inadequadas
QT neoadjuvante (sem benefício)
RT exclusiva (só tumores precoces)
Cirurgia transoral a laser (tumores precoces)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A laringectomia total é o tratamento de escolha para carcinomas avançados de laringe (glote/supraglote), não para tumores de base de língua/orofaringe. Neste caso, a paralisia de corda vocal é secundária à invasão do nervo laríngeo recorrente pelo tumor de orofaringe, e não um tumor laríngeo primário. A cirurgia de ressecção ampla de base de língua + laringectomia seria extremamente mutilante, com perda da deglutição e da voz, e não é a primeira opção quando há alternativa de preservação de órgão com quimiorradioterapia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A quimioterapia neoadjuvante (antes do tratamento definitivo) não é o padrão para CEC de orofaringe. Estudos não demonstraram benefício claro da QT de indução seguida de cirurgia ou RT em comparação à QT concomitante à RT. O tratamento padrão para doença localmente avançada é a quimiorradioterapia concomitante, e não QT neoadjuvante seguida de cirurgia conservadora. Além disso, a "cirurgia conservadora de laringe" não se aplica a tumor de base de língua, onde a ressecção transoral ou aberta seria a opção cirúrgica, não uma cirurgia laríngea.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A radioterapia exclusiva é indicada para tumores precoces (T1-T2, N0) de orofaringe, onde as taxas de controle são altas. No caso descrito, o tumor é localmente avançado (extensão à orofaringe, paralisia de corda vocal sugerindo invasão neural), e a radioterapia isolada tem taxas de controle inferiores à quimiorradioterapia. A associação com quimioterapia (cisplatina) é o padrão para doença localmente avançada, pois melhora a sobrevida global e o controle locorregional.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A quimiorradioterapia concomitante é o tratamento definitivo padrão para CEC de orofaringe localmente avançado, especialmente em pacientes com comorbidades (etilismo, tabagismo) que aumentam o risco cirúrgico. A associação de cisplatina à radioterapia demonstrou benefício em sobrevida global e controle locorregional em comparação à RT isolada, com preservação da laringe e da função de deglutição. A paralisia de corda vocal, neste caso, não contraindica a quimiorradioterapia — pelo contrário, reforça a natureza avançada do tumor e a necessidade de tratamento sistêmico associado à RT.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cirurgia transoral a laser (TORS) é indicada para tumores precoces e bem localizados de orofaringe, com margens adequadas e sem extensão significativa. No caso descrito, a massa se estende da base da língua à orofaringe, com paralisia de corda vocal — características de doença localmente avançada, não passível de ressecção transoral com margens adequadas. Além disso, a quimioterapia adjuvante após cirurgia não é o padrão para CEC de orofaringe ressecado; a RT adjuvante (com ou sem QT) é indicada conforme fatores de risco, mas a cirurgia transoral não é a primeira opção para tumor avançado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre "voz rouca + paralisia de corda vocal" e "laringectomia" (alternativa A). Mas o tumor é de base de língua/orofaringe, não de laringe — a paralisia é por invasão do nervo laríngeo recorrente. A estratégia correta para orofaringe localmente avançada é a quimiorradioterapia definitiva, que preserva o órgão e tem eficácia comparável à cirurgia, com menos morbidade. Fique atento à localização anatômica: ela muda completamente a conduta.
PEGA ESSA DICA!
Para tumores de cabeça e pescoço, decore o padrão por subsítio: laringe avançada → laringectomia total ou quimiorradioterapia (preservação); orofaringe avançada → quimiorradioterapia definitiva (padrão); cavidade oral → cirurgia (primeira opção); nasofaringe → radioterapia com ou sem QT. A localização é o fator que decide a modalidade — leia o enunciado com atenção ao subsítio.
Gabarito: letra D — quimioterapia combinada com radioterapia como tratamento definitivo para CEC de orofaringe localmente avançado.