Questão de Medicina — Hematologia — Avança SP 2024

Leucemia Linfocítica Aguda: subtipos e morfologia

Gabarito: letra B (LLA de precursores das células B). A descrição morfológica do mielograma — linfoblastos pequenos, cromatina finamente dispersa, nucléolos pouco evidentes e citoplasma moderado — é o padrão clássico da LLA de precursores B (L1 na classificação FAB), que é o subtipo mais comum em crianças e adolescentes. A distinção entre os subtipos de LLA baseia-se na imunofenotipagem (marcadores de superfície celular) e na morfologia, conforme a classificação da OMS.

A leucemia linfocítica aguda (LLA) é uma neoplasia maligna caracterizada pela proliferação clonal de linfoblastos na medula óssea, que substituem as células hematopoéticas normais, levando a citopenias (anemia, trombocitopenia, neutropenia) e à presença de blastos no sangue periférico. Os sintomas clássicos — fadiga, palidez e hematomas fáceis — refletem a insuficiência medular. O diagnóstico é confirmado pelo mielograma, que mostra infiltração por blastos, e a subclassificação é essencial para o tratamento e prognóstico.

A classificação da LLA evoluiu da morfológica (FAB, que dividia em L1, L2 e L3) para a imunofenotípica e molecular (OMS). Os principais subtipos são: LLA de precursores B (a mais comum, ~85% dos casos na infância), LLA de células B maduras (equivalente ao linfoma de Burkitt, com morfologia L3), LLA de células T (mais comum em adolescentes e adultos jovens, frequentemente com massa mediastinal) e LLA de fenótipo misto (bifenotípica, com marcadores de linhagem mieloide e linfoide).

A morfologia descrita no enunciado — linfoblastos pequenos, cromatina finamente dispersa, nucléolos pouco evidentes e citoplasma moderado — corresponde ao subtipo L1 da classificação FAB, que é o padrão típico da LLA de precursores B. Em contraste, a LLA de células T frequentemente apresenta blastos com núcleo convoluto e citoplasma escasso, e a LLA de células B maduras (L3) tem blastos maiores com citoplasma intensamente basofílico e vacuolado. A LLA de fenótipo misto e a LMA com diferenciação linfoide são entidades distintas que exigem imunofenotipagem para diagnóstico.

A imunofenotipagem por citometria de fluxo é o método definitivo para distinguir os subtipos: a LLA de precursores B expressa marcadores como CD19, CD10, CD22 e TdT; a LLA de células T expressa CD3 citoplasmático, CD7 e TdT; a LLA de células B maduras expressa imunoglobulinas de superfície; e a LMA expressa marcadores mieloides como CD13, CD33 e MPO. A morfologia isolada, embora sugestiva, não é suficiente para a subclassificação definitiva.

A pegadinha desta questão está em associar a morfologia descrita ao subtipo correto. O candidato pode confundir a LLA de precursores B com a de células B maduras, mas a morfologia L1 (blastos pequenos, nucléolos pouco evidentes) é típica da primeira, enquanto a L3 (blastos grandes, vacuolados) é típica da segunda. Além disso, a LLA de células T e a LMA com diferenciação linfoide têm características morfológicas e imunofenotípicas distintas.

Guarde a correlação morfologia-subtipo: blastos pequenos e uniformes (L1) → precursores B; blastos grandes e vacuolados (L3) → células B maduras; blastos com núcleo convoluto → células T. É essa correlação que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A LLA de células B maduras (subtipo L3 da FAB, equivalente ao linfoma de Burkitt) apresenta blastos grandes, com citoplasma intensamente basofílico e vacuolado, e nucléolos proeminentes. A descrição do enunciado (blastos pequenos, nucléolos pouco evidentes) é oposta a esse padrão, portanto não corresponde a este subtipo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A LLA de precursores das células B é o subtipo mais comum em crianças e adolescentes, correspondendo a cerca de 85% dos casos. A morfologia típica é de linfoblastos pequenos, com cromatina finamente dispersa, nucléolos pouco evidentes e citoplasma moderado — exatamente o que foi descrito no mielograma da paciente. Este subtipo corresponde ao L1 da classificação FAB e expressa marcadores como CD19, CD10 e TdT.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A LLA de células T é mais comum em adolescentes e adultos jovens, frequentemente associada a massa mediastinal e leucocitose elevada. Morfologicamente, os blastos T podem ter núcleo convoluto e citoplasma escasso, o que não corresponde à descrição de blastos pequenos com nucléolos pouco evidentes. Além disso, a imunofenotipagem mostraria marcadores T (CD3, CD7), não B.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A LLA com fenótipo misto (bifenotípica) é uma entidade rara em que os blastos expressam simultaneamente marcadores de linhagem linfoide e mieloide. O diagnóstico exige imunofenotipagem por citometria de fluxo, e a morfologia isolada não é suficiente para caracterizá-la. A descrição do enunciado é compatível com LLA de precursores B, não com fenótipo misto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide aguda (LMA) com diferenciação linfoide é uma LMA que expressa alguns marcadores linfoides, mas a morfologia típica é de mieloblastos, que podem apresentar bastonetes de Auer — ausentes na descrição. Além disso, a LMA é mais comum em adultos, e a presença de linfoblastos pequenos com cromatina fina é característica de LLA, não de LMA.

Gabarito: letra B — a morfologia descrita (linfoblastos pequenos, cromatina fina, nucléolos pouco evidentes) é o padrão clássico da LLA de precursores B, o subtipo mais comum em adolescentes.