Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Primeira crise epiléptica: epilepsia idiopática generalizada

Gabarito: letra D. Em um homem jovem, previamente saudável, com primeira crise tônico-clônica generalizada, RM de crânio normal e EEG interictal sem alterações, a causa mais provável é a epilepsia idiopática generalizada — um diagnóstico clínico, feito por exclusão de causas estruturais e metabólicas, e que não depende de alterações nos exames complementares.

A epilepsia idiopática generalizada (EIG), também chamada de epilepsia generalizada genética, é um grupo de síndromes epilépticas com forte base genética, sem lesão estrutural cerebral identificável. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na idade de início (geralmente crianças, adolescentes e adultos jovens), no tipo de crise (generalizada, como a tônico-clônica) e na ausência de anormalidades na neuroimagem. O EEG interictal pode ser normal em até 30% dos casos na primeira avaliação, especialmente se realizado fora do período pós-ictal imediato — um resultado normal não exclui o diagnóstico de epilepsia. A RM normal reforça a ausência de uma causa estrutural, direcionando o raciocínio para uma epilepsia genética.

As causas sintomáticas agudas (AVC, encefalite, tumor) geralmente cursam com alterações na neuroimagem ou no exame neurológico, além de fatores de risco específicos (idade avançada, febre, imunossupressão, sinais focais). A esclerose múltipla, por sua vez, é uma doença desmielinizante que raramente se apresenta com crise epiléptica como manifestação inicial isolada, e a RM quase sempre mostra lesões características. Portanto, diante de um paciente jovem e saudável, com exames normais, a hipótese mais provável é a epilepsia idiopática generalizada.

A investigação da primeira crise epiléptica inclui, obrigatoriamente, neuroimagem (TC ou RM) e EEG. A RM é particularmente importante nas crises de início focal ou quando não há causa identificada, para excluir lesões estruturais como displasias corticais, esclerose de hipocampo e neoplasias. O EEG, mesmo normal, não afasta o diagnóstico de epilepsia se a suspeita clínica for forte. A combinação de um paciente jovem, sem comorbidades, com crise generalizada e exames normais aponta fortemente para uma síndrome epiléptica genética, como a epilepsia mioclônica juvenil ou a epilepsia com crises tônico-clônicas generalizadas isoladas.

A pegadinha desta questão está em associar a presença de convulsão a uma causa estrutural ou aguda, quando o perfil do paciente (jovem, saudável, exames normais) sugere exatamente o oposto: uma epilepsia de causa genética, sem substrato anatômico. O candidato deve lembrar que a epilepsia idiopática generalizada é um diagnóstico de exclusão, mas também o mais comum nesse cenário clínico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Tumor cerebral geralmente se manifesta com crises de início focal, sinais neurológicos focais, cefaleia persistente ou alteração do nível de consciência, e a RM mostraria a lesão. Em um paciente jovem e saudável, com RM normal, essa hipótese é improvável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante que raramente se apresenta com crise epiléptica como primeiro sintoma. A RM mostraria lesões desmielinizantes características, ausentes neste caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A encefalite é uma causa sintomática aguda, geralmente associada a febre, rebaixamento do nível de consciência, sinais focais ou alterações no EEG e na RM. Em um paciente previamente saudável, com exames normais, essa hipótese é pouco provável.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A epilepsia idiopática generalizada é a causa mais provável em um adulto jovem, previamente saudável, com primeira crise tônico-clônica generalizada, RM normal e EEG interictal sem alterações. O diagnóstico é clínico, baseado na idade, no tipo de crise e na exclusão de causas estruturais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O AVC é uma causa sintomática aguda, mais comum em pacientes idosos ou com fatores de risco vascular. A RM mostraria a lesão isquêmica ou hemorrágica, ausente neste caso.

Gabarito: letra D — epilepsia idiopática generalizada, diagnóstico clínico em paciente jovem com exames normais.