Questão de Medicina — Hepatologia — FUNDATEC 2024

Síndrome de obstrução sinusoidal (SOS)

Gabarito: letra D. Estão corretas apenas as assertivas II e IV: a tioguanina (e outros tiopurínicos) pode desencadear a síndrome de obstrução sinusoidal, e a associação ao consumo de alguns chás (como os de Crotalaria, Senecio e Heliotropium, ricos em alcaloides pirrolizidínicos) é bem descrita na literatura. A assertiva I é falsa porque a SOS ocorre predominantemente nas semanas iniciais após o transplante de células progenitoras hematopoiéticas, inclusive no transplante autólogo; e a assertiva III é falsa porque a obstrução é predominantemente ao nível dos sinusoides hepáticos e das vênulas hepáticas terminais (veias centrolobulares), e não da veia porta.

A síndrome de obstrução sinusoidal (SOS), historicamente chamada de doença veno-oclusiva hepática (VOD), é uma complicação hepática grave que ocorre predominantemente após o transplante de células progenitoras hematopoiéticas (medula óssea), mas também pode ser desencadeada por quimioterápicos (como oxaliplatina, azatioprina, tioguanina, busulfano, ciclofosfamida) e por toxinas, incluindo os alcaloides pirrolizidínicos presentes em alguns chás. A fisiopatologia envolve lesão e descamação do endotélio dos sinusoides hepáticos e das vênulas hepáticas terminais, com extravasamento de hemácias para o espaço de Disse, obstrução do fluxo sinusoidal e, consequentemente, hipertensão portal e disfunção hepatocelular. O quadro clínico clássico é caracterizado por hepatomegalia dolorosa, ganho de peso por retenção hídrica, ascite e icterícia, surgindo tipicamente nas primeiras três semanas após o transplante.

A confusão mais comum é pensar que a obstrução ocorre na veia porta, mas o sítio primário da lesão é o sinusóide hepático e a vênula hepática terminal (centrolobular). A veia porta pode estar indiretamente comprometida pela hipertensão portal resultante, mas não é o local da obstrução primária. Outra confusão frequente é acreditar que a SOS não ocorre no transplante autólogo, quando na verdade ela é uma complicação reconhecida tanto no transplante autólogo quanto no alogênico, sendo mais frequente neste último, mas de forma alguma ausente no primeiro. A associação com chás é um ponto clássico de conhecimento: os alcaloides pirrolizidínicos, presentes em plantas como Crotalaria, Senecio, Heliotropium e Symphytum (confrei), são hepatotóxicos e podem causar SOS, especialmente em crianças e em populações que consomem esses chás de forma habitual.

A tioguanina (6-tioguanina) é um tiopurínico utilizado no tratamento de leucemias e doenças inflamatórias intestinais, e é um agente bem documentado como causa de SOS, particularmente em pacientes com doença inflamatória intestinal tratados com esse fármaco. A azatioprina e a mercaptopurina também estão associadas, mas a tioguanina tem uma associação particularmente forte com a SOS. O mecanismo envolve a toxicidade direta do metabólito ativo sobre o endotélio sinusoidal.

A banca explora exatamente essas duas inversões: (1) achar que a SOS não ocorre no transplante autólogo, quando ocorre; e (2) achar que a obstrução é na veia porta, quando é nos sinusoides e vênulas hepáticas terminais. A assertiva II (tioguanina) e a IV (chás) são conhecimentos mais específicos, mas igualmente cobrados. Guarde o tripé: transplante de medula (autólogo ou alogênico), quimioterápicos (incluindo tioguanina) e toxinas (alcaloides pirrolizidínicos de chás).

Item I — ❌ Incorreto

A assertiva afirma que a SOS "não ocorre após transplante autólogo de células progenitoras hematopoiéticas". Isso é falso. A SOS é uma complicação que ocorre predominantemente nas semanas iniciais após o transplante de medula óssea, tanto alogênico quanto autólogo. Embora seja mais frequente no transplante alogênico, o autólogo também apresenta risco, especialmente quando o condicionamento inclui agentes hepatotóxicos como busulfano e ciclofosfamida em altas doses. A banca explora a inversão de "não ocorre" quando na verdade ocorre.

Item II — ✅ Correto

A tioguanina (6-tioguanina) é um tiopurínico que pode desencadear a síndrome de obstrução sinusoidal. É um agente bem documentado como causa de SOS, particularmente em pacientes com doença inflamatória intestinal tratados com esse fármaco, além de seu uso em leucemias. A associação é tão forte que a tioguanina é considerada um dos principais agentes farmacológicos causadores de SOS, ao lado de outros como azatioprina, busulfano e oxaliplatina.

Item III — ❌ Incorreto

A assertiva afirma que "a veia porta está parcial ou totalmente obstruída na maioria dos casos". Isso é falso. O sítio primário da obstrução na SOS é o sinusóide hepático e a vênula hepática terminal (veia centrolobular), não a veia porta. A lesão endotelial sinusoidal leva à obstrução do fluxo sanguíneo ao nível dos sinusoides, com consequente hipertensão portal, mas a veia porta em si não está obstruída. A banca troca o local da obstrução (sinusóide/vênula centrolobular por veia porta), uma inversão clássica.

Item IV — ✅ Correto

A associação da SOS ao consumo de alguns chás é bem descrita. Os alcaloides pirrolizidínicos, presentes em plantas como Crotalaria, Senecio, Heliotropium e Symphytum (confrei), são hepatotóxicos e podem causar SOS, especialmente em crianças e em populações que consomem esses chás de forma habitual. Essa é uma causa clássica e bem documentada na literatura, frequentemente cobrada em provas de hepatologia.

Conclusão: Corretos: II e IV → portanto a alternativa é a letra D.

Gabarito: letra D