Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Endoprótese aórtica e disfunção sistólica: o risco do implante

Gabarito: letra B. O maior risco em pacientes com disfunção sistólica é o implante de endoprótese por meio de insuflação do stent por balão, pois esse método interrompe o fluxo aórtico de forma mais prolongada e abrupta, impondo uma sobrecarga aguda ao ventrículo esquerdo. A alternativa correta é a B, que identifica esse mecanismo como o de maior risco.

O implante de endoprótese na aorta é um procedimento endovascular que visa tratar aneurismas ou dissecções aórticas, evitando a cirurgia aberta. Existem dois mecanismos principais de expansão da prótese: os autoexpansíveis, que se expandem sozinhos após liberados do cateter, e os expandidos por balão, que necessitam da insuflação de um balão para se fixarem à parede do vaso. A diferença crucial entre eles está no tempo de interrupção do fluxo sanguíneo durante o procedimento.

Nos stents autoexpansíveis, a liberação é gradual e o fluxo aórtico é mantido, ainda que parcialmente, durante a maior parte do procedimento. Já nos stents expandidos por balão, a insuflação do balão oclui completamente a aorta por um período, interrompendo o fluxo de forma abrupta. Em pacientes com disfunção sistólica, essa interrupção total do fluxo aórtico é particularmente perigosa, pois o ventrículo esquerdo, já comprometido, precisa gerar pressão contra uma resistência súbita e total, o que pode levar a uma descompensação hemodinâmica aguda, choque cardiogênico ou até parada cardíaca.

A alternativa C afirma que em qualquer método o fluxo é interrompido totalmente, o que é incorreto, pois nos autoexpansíveis a interrupção é parcial e gradual. A alternativa D inverte a lógica, afirmando que o balão tem menor risco, quando na verdade tem maior. A alternativa E menciona isquemia medular, que é uma complicação relevante, mas não é o foco da questão, que trata especificamente do risco em pacientes com disfunção sistólica. A alternativa A também está incorreta, pois o maior risco não está nos autoexpansíveis, mas sim nos expandidos por balão.

A pegadinha da banca está em inverter a relação de risco entre os dois métodos. O candidato pode ser levado a pensar que o método mais moderno ou menos invasivo (autoexpansível) seria o mais arriscado, mas a fisiopatologia mostra o contrário. O ponto-chave é entender que a interrupção total do fluxo aórtico, característica do balão, é o fator que mais impacta o paciente com disfunção sistólica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que próteses autoexpansíveis oferecem maior risco. Na verdade, o risco é maior nos stents expandidos por balão, pois a insuflação do balão interrompe o fluxo aórtico de forma total e abrupta, sobrecarregando o ventrículo esquerdo disfuncional. Os autoexpansíveis, por se expandirem gradualmente, mantêm fluxo parcial e impõem menor estresse hemodinâmico agudo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta. A insuflação do balão para expandir o stent oclui completamente a aorta, interrompendo o fluxo sanguíneo de forma abrupta. Em pacientes com disfunção sistólica, essa interrupção total impõe uma sobrecarga aguda ao ventrículo esquerdo, que já tem capacidade de bombeamento reduzida, aumentando o risco de descompensação hemodinâmica, choque e morte. É exatamente esse mecanismo que torna o método por balão mais arriscado nessa população.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que em qualquer método o fluxo aórtico é interrompido totalmente. Isso é falso. Nos stents autoexpansíveis, a liberação é gradual e o fluxo é mantido, ainda que parcialmente, durante a maior parte do procedimento. A interrupção total é característica apenas dos stents expandidos por balão, durante a insuflação. A generalização da alternativa é o erro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inverte a relação de risco. Afirma que a dilatação por balão tem menor risco comparado aos autoexpansíveis, quando na verdade é o oposto. O balão, por interromper totalmente o fluxo aórtico, impõe maior estresse ao ventrículo esquerdo disfuncional, configurando maior risco, não menor.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Menciona a isquemia medular como maior risco nos autoexpansíveis. Embora a isquemia medular seja uma complicação relevante do implante de endoprótese aórtica, ela não é o foco da questão, que trata especificamente do risco em pacientes com disfunção sistólica. Além disso, não há evidência de que esse risco seja maior nos autoexpansíveis especificamente. O risco hemodinâmico agudo, relacionado à interrupção do fluxo, é o que mais impacta essa população.

Gabarito: letra B