Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2024

Assistolia e o traçado oculto: fibrilação ventricular de pequena amplitude

Gabarito: letra C. Diante de um monitor que evidencia assistolia, o anestesista deve suspeitar de fibrilação ventricular (FV) de pequena amplitude, que pode ser confundida com assistolia — por isso a conduta é trocar a derivação e buscar um traçado que possa estar oculto. A FV é o ritmo que pode mimetizar a assistolia no monitor, e essa é a armadilha central da questão.

A assistolia é a ausência completa de atividade elétrica ventricular, representada por uma linha reta (ou quase) no eletrocardiograma. A fibrilação ventricular, por sua vez, é um ritmo caótico e desorganizado, em que os ventrículos apenas tremem, sem contração eficaz. No entanto, quando a FV é de pequena amplitude (FV fina), o traçado pode se assemelhar a uma linha reta, sendo facilmente confundida com assistolia. Essa é a razão pela qual, diante de um suposto quadro de assistolia, o protocolo recomenda confirmar em mais de uma derivação: o que parece assistolia em uma derivação pode ser, na verdade, uma FV de baixa amplitude em outra.

A distinção é crucial porque o tratamento é diferente: a assistolia é tratada com adrenalina e, se indicado, atropina, enquanto a FV é tratada com desfibrilação imediata. Confundir os dois ritmos pode levar a um atraso fatal na desfibrilação, que é o único tratamento eficaz para a FV. Por isso, a diretriz de suporte avançado de vida em cardiologia (ACLS) orienta que, ao suspeitar de assistolia, o profissional verifique se há FV fina, trocando a derivação ou aumentando o ganho do monitor.

Na prática, o cenário descrito na questão é clássico: um paciente com miocardiopatia dilatada, em indução anestésica, que evolui com instabilidade hemodinâmica e o monitor mostra assistolia. O anestesista, seguindo o protocolo, confirma a posição e conexão dos eletrodos e troca a derivação para descartar a possibilidade de uma FV oculta. Essa é a conduta correta e o que a questão cobra.

As demais alternativas — disfunção sinusal, bradiarritmias, taquicardia ventricular e atividade elétrica sem pulso — não são ritmos que se confundem com assistolia no monitor. A disfunção sinusal e as bradiarritmias produzem complexos QRS, ainda que lentos; a taquicardia ventricular produz complexos largos e rápidos; e a atividade elétrica sem pulso (AESP) apresenta um ritmo organizado no monitor, com complexos QRS, mas sem pulso palpável. Nenhum deles se apresenta como uma linha reta, portanto não há risco de serem "ocultos" sob a aparência de assistolia.

Guarde a fronteira: o que pode estar oculto sob a aparência de assistolia é a fibrilação ventricular de pequena amplitude. É exatamente nessa distinção que a questão se apoia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A disfunção sinusal é um distúrbio do nó sinoatrial, que pode causar bradicardia ou pausas, mas sempre com complexos QRS presentes no traçado. Não se apresenta como uma linha reta e, portanto, não é um ritmo que possa ser confundido com assistolia. O erro da alternativa é sugerir que a disfunção sinusal seria o ritmo oculto a ser procurado, quando na verdade ela é facilmente identificável no ECG.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As bradiarritmias, como o próprio nome indica, são ritmos lentos, mas com atividade elétrica ventricular presente (complexos QRS). Elas não se confundem com assistolia, pois o traçado mostra ondas e complexos, ainda que em frequência reduzida. A alternativa erra ao apontar as bradiarritmias como o ritmo oculto, quando o que se busca é um ritmo que possa parecer uma linha reta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fibrilação ventricular de pequena amplitude (FV fina) é o ritmo que pode ser confundido com assistolia no monitor, pois o traçado pode se assemelhar a uma linha reta. Por isso, o protocolo recomenda verificar em mais de uma derivação antes de confirmar assistolia. A alternativa está correta ao apontar a FV como o ritmo que pode estar oculto, e a conduta do anestesista de trocar a derivação é exatamente para descartar essa possibilidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A taquicardia ventricular (TV) é um ritmo rápido com complexos QRS largos e bem definidos no ECG. Ela não se assemelha a uma linha reta e, portanto, não é um ritmo que possa ser confundido com assistolia. A alternativa erra ao sugerir que a TV seria o ritmo oculto, quando na verdade ela é facilmente reconhecível no traçado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A atividade elétrica sem pulso (AESP) é caracterizada por um ritmo elétrico organizado no monitor (com complexos QRS), mas sem pulso palpável. O traçado não é uma linha reta, então não há risco de confusão com assistolia. A alternativa erra ao apontar a AESP como o ritmo oculto, pois ela apresenta atividade elétrica visível, ainda que sem efetividade mecânica.

Gabarito: letra C