Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2024

Pressão Venosa Central (PVC): morfologia da onda e utilidade clínica

Gabarito: letra C. A onda "c" do traçado da PVC corresponde à contração isovolumétrica do ventrículo direito, que empurra a valva tricúspide para o átrio direito, gerando uma pequena elevação pressórica. As demais alternativas contêm erros conceituais: a PVC não é boa preditora de resposta à expansão volêmica, o traçado possui três ondas ascendentes (a, c, v) e duas descendentes (x, y), a PVC é pouco útil na insuficiência cardíaca, e a ausência da onda "a" relaciona-se à fibrilação atrial, não à bradicardia.

A pressão venosa central (PVC) é a pressão medida no átrio direito ou na veia cava superior, refletindo a pressão de enchimento do coração direito. Historicamente, foi usada como estimativa da pré-carga e, por consequência, como preditora de resposta à infusão de volume. No entanto, as evidências atuais mostram que a PVC isolada é um péssimo preditor de fluido-responsividade: valores baixos não garantem que o paciente responderá ao volume, e valores altos não excluem hipovolemia. Isso ocorre porque a relação entre PVC e volume intravascular é influenciada por complacência venosa, pressão intra-abdominal, tônus vascular e função ventricular direita. Por isso, a monitorização da PVC para guiar expansão volêmica é desencorajada, sendo preferíveis ferramentas dinâmicas como a variação de pressão de pulso (VPP), a variação de volume sistólico (VVS) e a variação da veia cava inferior (VVCI), especialmente em pacientes sob ventilação mecânica.

A morfologia da onda de PVC é composta por três ondas positivas (ascendentes) e duas ondas negativas (descendentes). As ondas positivas são: a (contração atrial), c (contração isovolumétrica do ventrículo direito, que projeta a valva tricúspide para o átrio) e v (enchimento atrial com a valva tricúspide fechada). As ondas negativas são: x (relaxamento atrial e descida da base ventricular) e y (abertura da valva tricúspide e esvaziamento atrial). A compreensão dessa morfologia é essencial para interpretar alterações patológicas: por exemplo, a ausência da onda "a" ocorre na fibrilação atrial, pois não há contração atrial coordenada; ondas "v" gigantes aparecem na insuficiência tricúspide; e o desaparecimento do colapso "x" pode indicar tamponamento cardíaco.

Na prática clínica, a PVC ainda tem utilidade em situações específicas, como na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca direita ou em choque, mas sempre em conjunto com outros parâmetros. A alternativa D afirma que a PVC é "bastante útil" na insuficiência cardíaca para predizer resposta à volemia — isso é incorreto, pois justamente nesses pacientes a PVC tende a estar elevada e não reflete a pré-carga efetiva, sendo pouco confiável para guiar expansão. A alternativa A também erra ao afirmar que a PVC é "ótima ferramenta preditora" de resposta ao volume; a literatura atual desencoraja seu uso isolado para essa finalidade.

A pegadinha central desta questão está na morfologia da onda: muitos candidatos confundem o número de ondas ascendentes e descendentes, ou associam a onda "c" à contração atrial (que é a onda "a"). A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que invertem os conceitos. Para acertar, é preciso memorizar o traçado e saber qual evento cardíaco gera cada onda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a PVC "continua uma ótima ferramenta preditora" de resposta à expansão volêmica. Isso contraria as evidências atuais: a PVC (assim como a POAP) é incapaz de adicionar informação relevante para predizer se o débito cardíaco aumentará com a infusão de volume. O apoio técnico é claro ao afirmar que "os valores de pressão venosa central (PVC) ou da pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) são incapazes de adicionar informação relevante nesse sentido. Assim, sua aferição com essa finalidade é desencorajada pelas evidências atuais." Portanto, a alternativa está errada ao chamar a PVC de "ótima ferramenta preditora".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte a contagem das ondas: afirma que há "duas ondas ascendentes (a, c) e três ondas descendentes (v, x, y)". Na verdade, o traçado da PVC possui três ondas ascendentes (a, c, v) e duas ondas descendentes (x, y). A banca trocou os números, fazendo o candidato acreditar que a onda "v" é descendente. O correto é: ascendentes = a, c, v; descendentes = x, y.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A onda "c" é gerada pela contração isovolumétrica do ventrículo direito. Nessa fase, o ventrículo direito se contrai com as valvas fechadas (tricúspide e pulmonar), e o aumento da pressão intraventricular projeta a valva tricúspide em direção ao átrio direito, causando uma pequena elevação na pressão atrial — que aparece como a onda "c" no traçado da PVC. Essa é a descrição fisiologicamente correta e corresponde exatamente ao que a alternativa afirma.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que pacientes com insuficiência cardíaca constituem "uma das poucas situações nas quais a avaliação da PVC é bastante útil para predizer resposta da função ventricular à volemia". Na realidade, a PVC é pouco útil justamente nesses pacientes: na insuficiência cardíaca, a PVC costuma estar elevada devido à disfunção ventricular direita, mas isso não reflete a pré-carga efetiva nem prediz se o paciente responderá a volume. A literatura atual desencoraja o uso da PVC para guiar expansão volêmica, inclusive (ou especialmente) na insuficiência cardíaca. Portanto, a afirmação está incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a onda "a" inexistente está relacionada à bradicardia (FC < 60 bpm). Isso é um erro conceitual: a onda "a" é gerada pela contração atrial. Sua ausência ocorre quando não há contração atrial coordenada, como na fibrilação atrial (e também no flutter atrial com bloqueio, ou na parada atrial). A bradicardia, por si só, não elimina a onda "a" — ela apenas reduz a frequência das ondas. Portanto, a alternativa troca o mecanismo: ausência da onda "a" = fibrilação atrial, não bradicardia.

Gabarito: letra C