Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Assistência ao trabalho de parto: distócia de ombro, parto pélvico e profilaxia de hemorragia

Gabarito: letra D — estão corretas apenas as assertivas II e III. A assertiva I é incorreta porque, na distócia de ombro, a tração contínua do polo cefálico com compressão do fundo uterino é uma manobra contraindicada (manobra de Kristeller), pois aumenta o risco de lesão do plexo braquial; a conduta correta envolve manobras específicas como McRoberts e pressão suprapúbica. As assertivas II e III estão corretas: a posição de quatro apoios no parto pélvico amplia o estreito obstétrico, e a ocitocina 10 UI intramuscular é recomendada como profilaxia de hemorragia pós-parto para todas as puérperas, conforme o manejo ativo do terceiro período do parto.

A distócia de ombro é uma emergência obstétrica em que, após o desprendimento cefálico, os ombros fetais não conseguem ser liberados espontaneamente. O manejo correto envolve uma sequência de manobras que visam aumentar os diâmetros pélvicos e reduzir o diâmetro biacromial do feto, sem aplicar tração excessiva no polo cefálico. A manobra de McRoberts (hiperflexão das coxas maternas sobre o abdome) e a pressão suprapúbica (para desimpactar o ombro anterior) são as primeiras condutas. A tração contínua da cabeça fetal e a compressão do fundo uterino (manobra de Kristeller) são contraindicadas nesse contexto, pois podem causar lesão do plexo braquial (paralisia de Erb-Duchenne) e fraturas. A assertiva I, portanto, descreve exatamente o que não se deve fazer.

No parto pélvico, a posição da gestante em quatro apoios (mãos e joelhos) é uma alternativa que favorece a mecânica do parto. Nessa posição, ocorre a natural hiperflexão das pernas, o que adequa o eixo pélvico e amplia o estreito obstétrico, facilitando a passagem fetal. Além disso, a gravidade auxilia na anteriorização do tronco fetal. Essa é uma conduta descrita na literatura e em protocolos de assistência ao parto pélvico, sendo uma opção válida para o profissional de saúde.

A hemorragia pós-parto (HPP) é a principal causa de mortalidade materna no mundo, e a atonia uterina é responsável por cerca de 80% dos casos. A prevenção é feita com o manejo ativo do terceiro período do parto, que inclui a administração de 10 UI de ocitocina intramuscular ou endovenosa (lentamente) após o nascimento, independentemente da via de parto. Essa recomendação se aplica a todas as puérperas, pois a profilaxia universal reduz significativamente a incidência de HPP. A assertiva III está correta ao afirmar que todas as puérperas têm indicação de receber ocitocina 10 UI IM como profilaxia.

A pegadinha da questão está na assertiva I: a banca descreve uma conduta contraindicada como se fosse indicada. O candidato que conhece as manobras de distócia de ombro sabe que a tração contínua e a compressão fúndica são prejudiciais. Já as assertivas II e III são conhecimentos mais diretos de protocolos de assistência ao parto. A distinção crucial é: na distócia de ombro, o que se faz é desimpactar o ombro com manobras específicas, nunca tracionar a cabeça ou comprimir o fundo uterino.

Assertiva I — ❌ Incorreta

A assertiva afirma que, na distócia de ombro, estão indicadas a tração contínua do polo cefálico e a compressão do fundo uterino. Isso é exatamente o contrário do que se recomenda. A tração excessiva da cabeça fetal pode causar lesão do plexo braquial (paralisia de Erb-Duchenne), e a compressão do fundo uterino (manobra de Kristeller) é contraindicada por aumentar o risco de lesões maternas e fetais. As manobras indicadas são: McRoberts (hiperflexão das coxas), pressão suprapúbica (para desimpactar o ombro anterior), manobra de Woods (rotação dos ombros) e manobra de Jacquemier (liberação do braço posterior). A assertiva descreve uma conduta contraindicada, portanto está incorreta.

Assertiva II — ✅ Correta

A assertiva está correta. No parto pélvico, a posição de quatro apoios (mãos e joelhos) é uma opção que contribui para adequar o eixo pélvico e ampliar o estreito obstétrico. Nessa posição, a hiperflexão das pernas maternas e a ação da gravidade facilitam a anteriorização do tronco fetal e o desprendimento. Essa é uma conduta descrita em protocolos de assistência ao parto pélvico, como alternativa à posição de litotomia ou genupeitoral.

Assertiva III — ✅ Correta

A assertiva está correta. A profilaxia de hemorragia pós-parto com ocitocina 10 UI intramuscular é recomendada para todas as puérperas, como parte do manejo ativo do terceiro período do parto. A administração é feita após o nascimento, independentemente da via de parto (vaginal ou cesariana). Essa conduta reduz significativamente a incidência de HPP por atonia uterina, que é a principal causa de hemorragia pós-parto.

Conclusão: Corretas apenas as assertivas II e III → portanto, a alternativa correta é a letra D.

Gabarito: letra D