Peritonite bacteriana espontânea e secundária na cirrose
Gabarito: letra E. Na suspeita de peritonite bacteriana secundária (PBS), a cobertura antibiótica deve incluir anaeróbios, sendo o metronidazol uma opção adequada, além do esquema usual para peritonite bacteriana espontânea (PBE). As demais alternativas apresentam erros conceituais: o principal agente da PBE é a E. coli (Gram-negativo), a alteração do INR não contraindica a paracentese, o fator de risco é proteína total < 1 g/dL, e a presença de ≥ 250 neutrófilos com cultura negativa confirma o diagnóstico de PBE com cultura negativa.
A peritonite bacteriana espontânea é a infecção bacteriana mais comum em pacientes com cirrose e ascite, representando a infecção do líquido ascítico sem fonte secundária intra-abdominal identificável. O mecanismo fisiopatológico central é a translocação bacteriana do lúmen intestinal para o líquido peritoneal, favorecida pela hipertensão portal e pela alteração da permeabilidade da mucosa. Os principais agentes etiológicos são bactérias aeróbias Gram-negativas, com destaque para a Escherichia coli, o que fundamenta a escolha empírica de cefalosporinas de terceira geração, como a cefotaxima, por 5 a 7 dias.
O diagnóstico é firmado pela paracentese diagnóstica, com contagem de neutrófilos ≥ 250 células/mm³ no líquido ascítico, independentemente do resultado da cultura. Isso significa que, mesmo com cultura negativa, o diagnóstico de PBE é estabelecido — a chamada PBE com cultura negativa. A cultura positiva monomicrobiana é a definição clássica, mas não é necessária para iniciar o tratamento empírico. A paracentese é um procedimento seguro, e a coagulopatia, comum no cirrótico, não é contraindicação absoluta; estudos com grande número de procedimentos demonstram baixíssima taxa de complicações hemorrágicas, mesmo com INR elevado.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de PBE incluem cirrose avançada (Child-Pugh C), episódio prévio de PBE, proteínas totais do líquido ascítico < 1 g/dL, sangramento gastrointestinal agudo e infecções de outros sítios. A profilaxia antibiótica está indicada em pacientes com alto risco, como aqueles com proteína total < 1 g/dL e Child-Pugh C, ou após episódio prévio de PBE.
A peritonite bacteriana secundária, por sua vez, é uma infecção do líquido ascítico decorrente de uma fonte intra-abdominal, como perfuração de víscera oca ou abscesso. O líquido ascítico na PBS costuma apresentar contagem de neutrófilos muito elevada, proteínas totais aumentadas e cultura polimicrobiana. A suspeita de PBS exige investigação com tomografia computadorizada e avaliação precoce de tratamento cirúrgico, além de antibioticoterapia com cobertura para anaeróbios, como o metronidazol, associado ao esquema para Gram-negativos.
A distinção entre PBE e PBS é crucial para o manejo: enquanto a PBE é tratada clinicamente com antibióticos, a PBS frequentemente requer intervenção cirúrgica. A tabela abaixo resume as principais diferenças:
Critério | PBE | PBS |
|---|
Fonte de infecção | Sem fonte intra-abdominal | Fonte intra-abdominal (perfuração, abscesso) |
Celularidade | ≥ 250 neutrófilos/mm³ | Neutrófilos muito elevados |
Proteínas totais | Geralmente < 1 g/dL | Geralmente > 1 g/dL |
Cultura | Monomicrobiana (ou negativa) | Polimicrobiana |
Tratamento | Antibiótico empírico (cefalosporina 3ª geração) | Antibiótico + cirurgia |
A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o agente etiológico, o fator de risco, o critério diagnóstico e a contraindicação da paracentese. O candidato que domina os critérios diagnósticos e os fatores de risco da PBE identifica facilmente os erros.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que estafilococos são os principais microrganismos causadores de PBE. Na verdade, os principais agentes são bacilos Gram-negativos aeróbios, especialmente a Escherichia coli. Os estafilococos são Gram-positivos e não são os mais prevalentes nesse contexto. A banca troca o grupo bacteriano predominante.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a alteração do INR é contraindicação para paracentese. Isso é falso: a paracentese é segura mesmo com coagulopatia, e a alteração do INR não contraindica o procedimento. Estudos com milhares de paracenteses, incluindo pacientes com INR elevado, não demonstraram aumento significativo de complicações hemorrágicas. A banca explora o medo comum de sangramento, mas a evidência não sustenta essa contraindicação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que ascite com mais de 1 g/dL de proteínas totais é fator de risco para PBE. O correto é o oposto: proteínas totais < 1 g/dL no líquido ascítico é que constituem fator de risco, pois indicam menor capacidade de opsonização e maior susceptibilidade à infecção. A banca inverte o limiar do fator de risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que, com > 250 neutrófilos e cultura negativa, podemos descartar o diagnóstico de PBE. Isso é incorreto: a presença de ≥ 250 neutrófilos/mm³ é diagnóstica de PBE, mesmo com cultura negativa — configura-se a PBE com cultura negativa. O tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado da cultura. A banca confunde o critério diagnóstico com a necessidade de cultura positiva.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Na suspeita de peritonite bacteriana secundária, a cobertura antibiótica deve incluir anaeróbios, sendo o metronidazol uma opção adequada, além do esquema usual para PBE. A PBS é causada por bactérias da flora intestinal, incluindo anaeróbios, e o tratamento empírico deve cobrir tanto Gram-negativos quanto anaeróbios. O metronidazol é o agente de escolha para cobertura de anaeróbios, e sua associação ao esquema para PBE (cefalosporina de terceira geração) é a conduta correta.
Gabarito: letra E