Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Estado de mal epiléptico: causas e abordagem

Gabarito: letra A. Em uma paciente adulta com convulsões persistentes (> 40 minutos) refratárias a benzodiazepínicos, o estado de mal epiléptico (EME) é o diagnóstico. Entre as causas mais comuns de EME em adultos, o uso de cocaína — uma droga ilícita que reduz o limiar convulsivo — é uma das principais etiologias provocadas, conforme a literatura médica de emergência. A má aderência a anticonvulsivantes é a causa mais comum de escape de crises em pacientes epilépticos conhecidos, mas não é a causa mais comum de EME em adultos na população geral, e o enunciado não informa que a paciente tem epilepsia prévia.

O estado de mal epiléptico é definido como uma crise convulsiva que se prolonga além do tempo em que os mecanismos de supressão falham, ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. Operacionalmente, o EME convulsivo é considerado iminente aos 5 minutos e estabelecido aos 30 minutos de atividade ictal contínua. A fisiopatologia envolve a falência dos mecanismos GABAérgicos de inibição, com excitação neuronal persistente mediada por glutamato, levando a lesão neuronal por excitotoxicidade. O tratamento inicial é com benzodiazepínicos (midazolam, diazepam, lorazepam), e a refratariedade a essas drogas define o EME refratário, que exige drogas de segunda linha (fenitoína, levetiracetam) e, se necessário, anestésicos intravenosos (midazolam em infusão contínua, propofol, pentobarbital).

As causas de EME em adultos são numerosas e variam conforme a população estudada. As principais, identificadas em vários estudos, incluem: retirada de droga anticonvulsivante (25%), abstinência alcoólica (25%), doença cerebrovascular (22%), causas metabólicas como hipoglicemia e infecção sistêmica (22%), trauma (15%), toxicidade por drogas de abuso ou medicamentos (15%), infecção do SNC (12%) e tumor (8%). É importante notar que a epilepsia prévia está presente em 33% dos casos, e a causa permanece não esclarecida em 30%. O uso de cocaína se enquadra na categoria de toxicidade por drogas de abuso, que é uma causa reconhecida e relativamente frequente de EME em adultos jovens.

A distinção crucial é entre crise provocada, crise sintomática aguda e crise remota sintomática/epilepsia. A crise provocada é gerada por um fator não neurológico agudo e transitório, como distúrbios metabólicos, abstinência de álcool ou drogas, e uso de substâncias que reduzem o limiar convulsivo — incluindo a cocaína. Uma vez removida a causa, o paciente não tem risco significativo de novas crises. A crise sintomática aguda ocorre nos primeiros 7 dias de uma lesão neurológica aguda (AVC, trauma, neuroinfecção). A epilepsia é caracterizada por crises recorrentes não provocadas. No caso da paciente, a ausência de história prévia de epilepsia e a persistência das crises apesar do tratamento apontam para uma causa provocada aguda, sendo o uso de cocaína a mais comum entre as alternativas.

A pegadinha desta questão está em confundir a causa mais comum de escape de crises em pacientes epilépticos conhecidos (má aderência ao tratamento) com a causa mais comum de EME em adultos na população geral. A alternativa B seria correta se o enunciado informasse que a paciente tem epilepsia prévia e estava em uso de anticonvulsivantes, mas isso não é mencionado. A banca explora exatamente essa confusão entre o contexto de um paciente epiléptico descompensado e o de um paciente sem epilepsia prévia com EME de início recente. Guarde essa fronteira: em paciente com epilepsia conhecida, a principal causa de crise é a não adesão; em paciente sem epilepsia prévia, as causas mais comuns são as provocadas (drogas, álcool, metabólicas) e as neurológicas agudas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O uso de cocaína é uma causa reconhecida de crise provocada e de EME em adultos. A cocaína reduz o limiar convulsivo por mecanismos dopaminérgicos e glutamatérgicos, podendo desencadear crises tônico-clônicas generalizadas prolongadas. Na tabela de causas de EME em adultos, a toxicidade por drogas de abuso (incluindo cocaína) aparece como uma das etiologias mais frequentes, ao lado da abstinência alcoólica e da retirada de anticonvulsivantes. Em uma paciente adulta jovem, sem história de epilepsia, que chega em EME refratário, o uso de cocaína é uma hipótese diagnóstica prioritária, devendo ser investigada por meio de anamnese dirigida e toxicologia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A má aderência ao uso de anticonvulsivantes é a principal causa de escape de crises em pacientes sabidamente epilépticos e previamente bem controlados. No entanto, o enunciado não informa que a paciente tem epilepsia prévia ou faz uso de anticonvulsivantes. Em uma paciente sem esse contexto, a não adesão não é a causa mais provável de EME. A banca explora a confusão entre o paciente epiléptico descompensado (onde a não adesão é a causa nº 1) e o paciente sem epilepsia prévia com EME de início recente (onde as causas provocadas e neurológicas agudas predominam).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Alergia a benzodiazepínicos não é causa de crise convulsiva. A alergia a essa classe de medicamentos poderia manifestar-se como rash, urticária, broncoespasmo ou anafilaxia, mas não como convulsões. Além disso, a paciente recebeu midazolam intravenoso repetidamente, e não há relato de reação alérgica. A refratariedade ao benzodiazepínico no EME não se deve a alergia, mas sim à falência dos mecanismos GABAérgicos de supressão da crise, com alteração funcional dos receptores GABA durante crises prolongadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A meningite é uma infecção do sistema nervoso central que pode causar crises convulsivas, mas não é a causa mais comum de EME em adultos. As infecções do SNC aparecem como causa de EME em cerca de 12% dos casos, segundo estudos. Além disso, o quadro descrito não menciona febre, rigidez de nuca, fotofobia ou outros sinais meníngeos que sugeririam meningite. Embora deva ser considerada no diagnóstico diferencial, não é a causa mais provável em uma paciente adulta sem sinais de infecção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A encefalite herpética é uma infecção viral do SNC que pode causar crises convulsivas, mas é uma causa relativamente rara de EME em adultos. Ela se apresenta tipicamente com febre, alteração do nível de consciência, déficits focais e crises, e o diagnóstico é feito por PCR do HSV no líquido cefalorraquidiano. Embora seja uma emergência neurológica que deve ser considerada, não é a causa mais comum de EME na população adulta. As causas mais frequentes são as provocadas (drogas, álcool, metabólicas) e as neurológicas agudas (AVC, trauma).

Gabarito: letra A