Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Morte Encefálica: critérios brasileiros e exames complementares

Gabarito: letra B. A angiografia cerebral de quatro vasos é, de fato, o padrão-ouro tradicional entre os testes de fluxo sanguíneo cerebral para o diagnóstico de morte encefálica, sendo a referência para comparação com novos métodos. As demais alternativas contêm erros conceituais ou de procedimento frente à resolução vigente do Conselho Federal de Medicina.

A morte encefálica (ME) é definida como a interrupção completa e irreversível das funções encefálicas, mesmo na presença de atividade cardíaca — é a definição legal de morte no Brasil. O diagnóstico segue rigorosamente a resolução do CFM, que contempla aspectos técnicos, regulamentares e jurídicos. O protocolo exige: coma arresponsivo, ausência de reflexos de tronco cerebral, teste de apneia positivo e um exame complementar que confirme a ausência de atividade encefálica (fluxo sanguíneo cerebral, atividade elétrica ou metabolismo cerebral).

Os exames complementares dividem-se em três categorias: avaliação de fluxo sanguíneo cerebral (Doppler transcraniano, arteriografia cerebral ou cintilografia radioisotópica), avaliação de atividade elétrica encefálica (eletroencefalograma) e avaliação de metabolismo cerebral (cintilografia). Cada método tem vantagens e desvantagens, e a escolha depende do contexto clínico. A arteriografia cerebral é descrita como "referência para comparação com novos testes", consolidando seu papel de padrão-ouro tradicional. A angiotomografia de crânio, por sua vez, não foi validada para esse fim no Brasil.

O exame clínico neurológico inclui a avaliação de reflexos como o oculocefálico ("olhos de boneca"), o vestibulococlear (prova calórica) e o de tosse. Em casos de lesão anatômica congênita ou adquirida unilateral de olhos ou ouvidos, o exame clínico pode ser realizado; a impossibilidade ocorre apenas quando a alteração é bilateral ou quando há lesão de coluna cervical suspeita ou confirmada. O intervalo entre os exames neurológicos varia conforme a faixa etária: de 7 dias a 2 meses, o intervalo mínimo é de 24 horas; de 2 meses a 2 anos, 12 horas; e maiores de 2 anos, 1 hora.

O teste de apneia é obrigatório e pode ser realizado uma única vez entre os dois exames clínicos. Seus pré-requisitos incluem temperatura corporal > 35°C, SatO2 > 94%, pressão arterial adequada para a idade e ausência de fatores que influenciem os movimentos respiratórios — como uso de sedativos e causas extraencefálicas para apneia, incluindo trauma medular cervical alto ou doenças neuromusculares. O teste é positivo quando não há movimentos respiratórios e a PaCO2 ultrapassa 55 mmHg.

A abertura do protocolo de ME não deve ser feita em todos os pacientes em coma arresponsivo indiscriminadamente; é necessário que o paciente preencha os critérios clínicos e que não haja fatores de exclusão, independentemente da intenção de doação de órgãos. A doação é uma consequência possível, mas não um pré-requisito para o diagnóstico.

Guarde a fronteira entre o que é permitido e o que é impedido no exame clínico, e entre o que é padrão-ouro e o que é alternativa: é exatamente nesses pares que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a abertura do protocolo deve ser feita em todos os pacientes em coma arresponsivo, excluindo apenas aqueles que não preenchem critérios para doação. O erro está em condicionar o protocolo à doação de órgãos. O diagnóstico de ME é um procedimento médico obrigatório quando há suspeita clínica, independentemente da intenção de doar. A doação é uma etapa posterior, que só ocorre após o diagnóstico confirmado e com autorização familiar. Além disso, existem critérios de exclusão clínicos (como hipotermia, uso de sedativos, bloqueio neuromuscular, choque) que impedem a realização do protocolo naquele momento, mesmo que o paciente seja potencial doador.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A arteriografia cerebral de quatro vasos é o padrão-ouro tradicional entre os testes de fluxo sanguíneo cerebral. Ela é invasiva, exige transporte do paciente e uso de contraste iodado, mas serve como referência para validação de novos métodos. No contexto brasileiro, é um dos exames complementares aceitos para confirmar a ausência de fluxo sanguíneo cerebral, ao lado do Doppler transcraniano e da cintilografia radioisotópica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, em casos de lesão anatômica congênita ou adquirida em olhos ou ouvidos, o exame clínico não pode ser realizado. O erro está na generalização: a impossibilidade ocorre apenas quando a lesão é bilateral. Em lesões unilaterais, o exame clínico pode ser realizado normalmente. A resolução do CFM é explícita ao permitir o exame em alterações unilaterais e vedá-lo apenas nas bilaterais ou quando há lesão de coluna cervical suspeita ou confirmada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o intervalo de horas para a realização de cada exame clínico não difere entre crianças e adultos. O erro é direto: o intervalo varia conforme a faixa etária. Para pacientes de 7 dias a 2 meses, o intervalo mínimo é de 24 horas; de 2 meses a 2 anos, 12 horas; e maiores de 2 anos, 1 hora. Portanto, há diferença significativa entre crianças pequenas e adultos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que paciente com trauma medular cervical alto não tem contraindicação para o teste de apneia. O erro é a inversão: o trauma medular cervical alto é uma causa extraencefálica de apneia e, portanto, uma contraindicação para a realização do teste. Isso porque a apneia nesses pacientes pode ser decorrente da lesão medular, e não da ausência de função do tronco encefálico, invalidando o diagnóstico. O mesmo vale para doenças neuromusculares.

Gabarito: letra B