Questão de Medicina — Suporte Ventilatório Mecânico — FUNDATEC 2024

Intubação em Sequência Rápida (ISR): escolha de drogas e doses

Gabarito: letra B. Em paciente com choque (PA 70/42 mmHg) e instabilidade hemodinâmica, a melhor escolha para ISR é etomidato 0,15 mg/kg (indutor com perfil hemodinâmico estável) seguido de rocurônio 1,2 mg/kg (bloqueador neuromuscular de ação rápida em dose alta). A alternativa B é a única que combina um indutor que não agrava a hipotensão com um bloqueador neuromuscular adequado, nas doses corretas e na ordem certa (indutor primeiro, bloqueador depois).

A intubação em sequência rápida (ISR) é o procedimento de escolha para garantir via aérea definitiva em pacientes com risco de aspiração ou em emergência, como neste caso de insuficiência respiratória aguda com rebaixamento do nível de consciência. O princípio da ISR é administrar rapidamente um agente indutor (hipnótico) seguido de um bloqueador neuromuscular (paralisante), para permitir a laringoscopia e a passagem do tubo orotraqueal nas melhores condições possíveis, minimizando o tempo de apneia e o risco de broncoaspiração.

A escolha das drogas na ISR depende crucialmente do perfil hemodinâmico do paciente. Em um paciente em choque, como o do enunciado (PA 70/42 mmHg, extremidades mal perfundidas), o uso de indutores que causam vasodilatação e depressão miocárdica, como o propofol, pode levar a colapso cardiovascular. Por isso, drogas com perfil hemodinâmico mais estável, como o etomidato e a quetamina, são preferidas. O etomidato é um hipnótico que causa pouca alteração na pressão arterial e na frequência cardíaca, sendo clássico em pacientes hipotensos. A quetamina, por sua vez, tem efeito simpatomimético (aumenta PA e FC), mas pode ser menos previsível em pacientes com depleção de catecolaminas (choque refratário).

O bloqueador neuromuscular também é escolhido pela velocidade de ação e perfil de segurança. A succinilcolina (1-1,5 mg/kg) é o bloqueador despolarizante de ação mais rápida (30-60 segundos), mas tem contraindicações relativas como hipercalemia, história de hipertermia maligna e, em pacientes críticos, pode haver preocupação com o aumento de potássio. O rocurônio, em dose alta (1,2 mg/kg), é um bloqueador não despolarizante que atinge condições de intubação em cerca de 60 segundos, sendo uma alternativa segura e eficaz, especialmente quando a succinilcolina é contraindicada ou quando se deseja evitar seus efeitos adversos. A dose usual de rocurônio para ISR é de 1,2 mg/kg (dose de intubação rápida), enquanto a dose de manutenção é menor (0,6 mg/kg).

A ordem de administração é fundamental: primeiro o indutor (para perder a consciência) e depois o bloqueador neuromuscular (para paralisar). Administrar o bloqueador antes do indutor causaria paralisia em paciente acordado, situação extremamente desconfortável e perigosa. Além disso, as doses precisam ser corretas: etomidato 0,15-0,3 mg/kg, rocurônio 1,2 mg/kg para ISR, propofol 1,5-2,5 mg/kg (não 3 mg/kg), succinilcolina 1-1,5 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg (não 0,3 mg/kg como dose única de indução, que é alta), fentanil 1-3 mcg/kg (mas não como primeira droga em choque).

A pegadinha da banca está em testar o conhecimento das doses e da ordem de administração, além da adequação ao perfil do paciente. O candidato que decora as doses sem entender o contexto clínico pode errar ao escolher uma combinação tecnicamente possível, mas inadequada para um paciente em choque. A alternativa B é a única que une: (1) indutor hemodinamicamente seguro (etomidato), (2) dose correta (0,15 mg/kg), (3) bloqueador neuromuscular adequado (rocurônio), (4) dose correta para ISR (1,2 mg/kg), e (5) ordem correta (indutor → bloqueador).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ordem está invertida: a succinilcolina (bloqueador neuromuscular) não deve ser administrada antes do indutor (quetamina). Além disso, a dose de quetamina de 0,5 mg/kg é baixa para indução em sequência rápida (a dose usual é 1-2 mg/kg IV). A succinilcolina, embora seja um bom bloqueador, não é a primeira droga a ser dada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Etomidato 0,15 mg/kg é a dose correta de indução (0,15-0,3 mg/kg) e é o indutor de escolha em pacientes hemodinamicamente instáveis, pois causa mínima alteração na pressão arterial. Rocurônio 1,2 mg/kg é a dose recomendada para intubação em sequência rápida, proporcionando condições de intubação em cerca de 60 segundos. A ordem (indutor → bloqueador) está correta. Esta é a combinação ideal para o paciente em choque descrito.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O propofol é contraindicado em paciente com instabilidade hemodinâmica (PA 70/42 mmHg), pois causa vasodilatação e depressão miocárdica, podendo agravar o choque. Além disso, a dose de 3,0 mg/kg é excessiva (a dose usual para indução é 1,5-2,5 mg/kg). Embora a ordem e o rocurônio estejam corretos, a escolha do indutor é inadequada para o caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O midazolam não é a primeira escolha para ISR em paciente crítico, pois tem início de ação mais lento (2-3 minutos) e pode causar hipotensão, especialmente em doses mais altas. A dose de 0,3 mg/kg é alta para indução (a dose usual é 0,1-0,3 mg/kg, mas em paciente instável deve-se ter cautela). A succinilcolina 1,5 mg/kg é uma dose aceitável, mas a combinação com midazolam não é a ideal para este cenário de choque.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ordem está errada: o fentanil (opioide) não deve ser a primeira droga na ISR, e a sequência com três drogas não é a prática padrão. Além disso, a dose de etomidato 0,3 mg/kg é o limite superior da faixa (0,15-0,3 mg/kg), e a dose de rocurônio 0,6 mg/kg é a dose de manutenção, não a dose de intubação rápida (que é 1,2 mg/kg). O fentanil em dose de 3 mcg/kg pode causar rigidez torácica e hipotensão, especialmente em paciente instável.

Gabarito: letra B