Cetoacidose Diabética: Gasometria e Urinálise
Gabarito: letra D. A paciente apresenta cetoacidose diabética (CAD) — glicemia de 530 mg/dL, sem uso de insulina por uma semana, sonolência, taquicardia e taquipneia. Na CAD, espera-se acidose metabólica com ânion gap elevado (pH baixo, ânion gap > 12) e presença de glicose e cetonas na urina. A alternativa D (pH 7,25, ânion gap 21, glicose e cetonas na urina) é a que melhor reflete esse quadro.
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada pela tríade: hiperglicemia, acidose metabólica e cetonemia/cetonúria. Ela ocorre quando há deficiência absoluta ou relativa de insulina, levando ao aumento da produção hepática de glicose (gliconeogênese) e à lipólise, com consequente formação de corpos cetônicos (ácido acetoacético e beta-hidroxibutírico). Esses ácidos se acumulam no sangue, consumindo o bicarbonato e causando acidose metabólica com ânion gap elevado.
O ânion gap (AG) é calculado pela fórmula: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). O valor normal é de 8 a 12 mEq/L. Na CAD, o AG está elevado (> 12), geralmente entre 20 e 30 mEq/L, devido ao acúmulo de cetoácidos. O pH arterial é baixo (< 7,30), refletindo a acidemia. Na urina, a glicosúria é esperada (glicemia > 180 mg/dL ultrapassa o limiar renal de reabsorção) e a cetonúria é característica, pois os corpos cetônicos são excretados pelos rins.
A paciente do caso tem glicemia de 530 mg/dL, o que confirma hiperglicemia importante. A ausência de insulina por uma semana favorece a lipólise e a cetogênese. Os sinais vitais (PA 95/61 mmHg, FC 132 bpm, FR 30 mpm) indicam desidratação e acidose compensatória (respiração de Kussmaul). A sonolência é um sinal de depressão do sistema nervoso central, comum na acidose grave.
É importante distinguir a CAD de outras causas de acidose metabólica com ânion gap elevado, como acidose láctica, insuficiência renal e intoxicações (metanol, etilenoglicol, salicilatos). A presença de cetonas na urina e a história de diabetes sem insulina apontam claramente para a CAD. Além disso, a CAD deve ser diferenciada do estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), que cursa com hiperglicemia extrema, desidratação e hiperosmolaridade, mas sem acidose significativa e sem cetonúria importante.
A pegadinha desta questão está em associar o ânion gap elevado com a presença de cetonas na urina. As alternativas que trazem ânion gap normal (12) ou baixo (5) estão incorretas, pois na CAD o AG é elevado. A alternativa A traz leucócitos na urina, o que não é esperado na CAD (a menos que haja infecção urinária associada, mas não é o achado típico). A alternativa B apresenta pH alcalino (7,47), o que é incompatível com acidose. A alternativa C tem ânion gap baixo e urinálise normal, o que não condiz com o quadro. A alternativa E tem ânion gap normal (12), o que também é incorreto.
Guarde a tríade da CAD: hiperglicemia + acidose metabólica com AG elevado + cetonúria. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Apresenta pH 7,28 (acidose) e ânion gap 21 (elevado), o que é compatível com CAD. No entanto, a urinálise mostra glicose e leucócitos, e não cetonas. Na CAD, a cetonúria é um achado essencial; leucócitos na urina sugerem infecção urinária, que não é o achado esperado neste caso. A ausência de cetonas torna a alternativa incorreta.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Apresenta pH 7,47, que é alcalêmico (acima de 7,45). Na CAD, o pH é baixo (< 7,30) devido à acidose metabólica. Além disso, o ânion gap de 12 é normal, o que não condiz com a CAD, onde o AG está elevado. Embora a urinálise mostre glicose e cetonas, o pH e o AG incorretos invalidam a alternativa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Apresenta pH 7,30 (acidose leve) e ânion gap 5, que é baixo (normal é 8–12). Na CAD, o AG é elevado, não baixo. Além disso, a urinálise é descrita como normal, o que é incompatível com a CAD, onde há glicosúria e cetonúria. A alternativa está incorreta por esses três motivos.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Apresenta pH 7,25 (acidemia), ânion gap 21 (elevado) e urinálise com glicose e cetonas. Essa combinação é exatamente o esperado na cetoacidose diabética: acidose metabólica com ânion gap elevado, glicosúria e cetonúria. A alternativa espelha a fisiopatologia da CAD, sendo a resposta correta.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Apresenta pH 7,22 (acidose) e urinálise com glicose e cetonas, o que é compatível com CAD. No entanto, o ânion gap de 12 é normal, enquanto na CAD o AG é elevado (> 12). O ânion gap normal não explica a acidose metabólica, tornando a alternativa incorreta.
Gabarito: letra D — pH 7,25, ânion gap 21, presença de glicose e cetonas na urina.