Analise as seguintes assertivas sobre o manejo de cefaleia no departamento de emergência:I. A tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha para o diagnóstico de HSA e deve ser realizada em qualquer indivíduo com surgimento de cefaleia de início súbito e persistente. Se a tomografia for negativa, a punção lombar deve ser realizada.II. Em paciente com suspeita de cefaleia em cluster, é indicado o uso de sumatriptano nasal associado à oxigenoterapia.III. A maioria dos pacientes com cefaleia não necessita de neuroimagem.Quais estão corretas?
AApenas I.
BApenas II.
CApenas III.
DApenas II e III.
EI, II e III.
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GabaritoE — I, II e III.
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Manejo de cefaleia no departamento de emergência
Gabarito: letra E (I, II e III). As três assertivas estão corretas: a TC de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha na suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA), com punção lombar se negativa; na cefaleia em salvas (cluster), o sumatriptano nasal e a oxigenoterapia são opções de tratamento agudo; e a maioria dos pacientes com cefaleia não necessita de neuroimagem, que deve ser reservada para casos com sinais de alarme. A fundamentação está nas diretrizes de emergência e nas recomendações da American Academy of Neurology (AAN).
A cefaleia é um dos motivos mais comuns de atendimento no departamento de emergência, e o grande desafio é identificar, entre a maioria benigna, os casos com causas secundárias graves. A hemorragia subaracnóidea (HSA) é a principal preocupação quando o paciente relata cefaleia de início súbito e intenso — a chamada "pior cefaleia da vida" ou cefaleia em trovoada. Nesse cenário, a tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame de primeira linha, com alta sensibilidade nas primeiras horas. Se a TC for negativa, a punção lombar (PL) é o próximo passo para afastar o sangramento, analisando a presença de hemácias e xantocromia. É importante destacar que, se a TC for realizada nas primeiras 6 horas do início da dor e for negativa, em paciente com baixa probabilidade clínica, a PL pode ser dispensada — mas, na dúvida, a PL é o padrão para confirmar ou excluir a HSA.
A cefaleia em salvas (cluster) é uma cefaleia primária trigêmeo-autonômica, caracterizada por crises de dor unilateral, intensa, orbitária ou temporal, acompanhadas de sintomas autonômicos ipsilaterais (hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congestão nasal, miose, ptose, sudorese facial). O tratamento agudo da crise inclui triptanos (sumatriptano nasal ou subcutâneo) e oxigenoterapia a 7 litros por minuto por 15 minutos com máscara facial. Essas opções são eficazes e específicas para o abortamento da crise, sendo o sumatriptano nasal uma alternativa válida, especialmente quando a via subcutânea não está disponível.
A neuroimagem não é indicada para a maioria dos pacientes com cefaleia. As recomendações da AAN indicam a solicitação de exame de imagem apenas em situações específicas: achado inexplicável anormal no exame neurológico, características atípicas de dor de cabeça ou que não cumprem os critérios diagnósticos para migrânea ou outras cefaleias primárias, ou presença de fator de risco adicional, como imunodeficiência. A AAN conclui que a solicitação de neuroimagem não se justifica em pacientes com migrânea e exame neurológico normal. A solicitação rotineira de TC em pacientes com cefaleia é de benefício duvidoso e alto custo, devendo os pacientes ser selecionados pelo médico com base na história e no exame físico.
A pegadinha desta questão está na assertiva I: ela afirma que a TC deve ser realizada em "qualquer indivíduo com surgimento de cefaleia de início súbito e persistente". A leitura correta é que a TC é indicada na suspeita de HSA, ou seja, na cefaleia de início súbito e intenso (em trovoada), e não em qualquer cefaleia súbita. A palavra "qualquer" pode induzir o candidato a marcar a assertiva como incorreta, mas o contexto clínico é claro: a cefaleia de início súbito e persistente é um sinal de alarme que justifica a investigação com neuroimagem e punção lombar se negativa. Portanto, a assertiva está correta.
Cefaleia no DE: HSA (suspeita) (TC sem contraste (1ª linha), TC negativa → punção lombar); Cefaleia em salvas (Sumatriptano nasal, Oxigenoterapia); Neuroimagem (Maioria não necessita, Indicada em sinais de alarme)
Item I — ✅ Correto
A assertiva está correta. A TC de crânio sem contraste é o exame de escolha para o diagnóstico de HSA, com alta sensibilidade nas primeiras horas. Se a TC for negativa, a punção lombar deve ser realizada para afastar o sangramento, analisando a presença de hemácias e xantocromia. O texto de apoio confirma: "A punção lombar deve ser realizada em qualquer paciente com suspeita de HSA e resultados negativos ou questionáveis na TC ou RM de crânio". A ressalva de que a PL pode ser dispensada se a TC for negativa nas primeiras 6 horas em paciente de baixa probabilidade clínica não invalida a assertiva, que descreve o manejo padrão.
Item II — ✅ Correto
A assertiva está correta. Na cefaleia em salvas (cluster), o tratamento agudo da crise inclui triptanos (sumatriptano nasal ou subcutâneo) e oxigenoterapia. O texto de apoio menciona: "Triptanos – Sumatriptano, 6 mg/dia via subcutânea ou 20 mg via inalatória; Oxigênio a 7 litros por minuto por 15 minutos com máscara facial". O sumatriptano nasal é uma opção válida, e a associação com oxigenoterapia é a conduta recomendada para o abortamento da crise.
Item III — ✅ Correto
A assertiva está correta. A maioria dos pacientes com cefaleia não necessita de neuroimagem. As recomendações da AAN indicam a solicitação de exame de imagem apenas em situações específicas, como achado anormal no exame neurológico, características atípicas ou fatores de risco. O texto de apoio afirma: "A solicitação rotineira de TC em pacientes com cefaleia é, por essa razão, de benefício duvidoso e de alto custo, e os pacientes devem ser selecionados pelo médico de acordo com dados da história e do exame físico". Portanto, a neuroimagem é reservada para casos com sinais de alarme.
Conclusão: Corretos: I, II e III → portanto a alternativa é a letra E.