Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Síncope por bloqueio atrioventricular total: conduta

Gabarito: letra E. O paciente apresenta síncope por bloqueio atrioventricular (BAV) total, evidenciado pela bradicardia extrema (35 bpm) e pela dissociação entre ondas P e complexos QRS no ECG, com falha total da condução átrio-ventricular. A conduta de escolha é o implante de marca-passo cardíaco, pois é o único tratamento que restaura a condução elétrica e previne novas síncopes e morte súbita. As demais alternativas (antiagregante, betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio e massagem carotídea) são inadequadas ou até contraindicadas nesse cenário.

A síncope é definida como perda transitória de consciência e do tônus postural, de início súbito, com recuperação espontânea, causada por hipoperfusão cerebral global. No caso, a causa é claramente cardíaca, mais especificamente uma bradiarritmia — o BAV total. O ECG mostra dissociação AV completa: as ondas P (despolarização atrial) ocorrem em ritmo próprio, e os complexos QRS (despolarização ventricular) em ritmo mais lento, sem relação entre eles. Isso significa que o impulso atrial não consegue chegar aos ventrículos, que passam a ser comandados por um marca-passo subsidiário (geralmente na junção AV ou no sistema de His-Purkinje), gerando bradicardia grave.

A bradicardia extrema (35 bpm) reduz o débito cardíaco e a perfusão cerebral, causando a síncope. A ausência de pródromos (síncope súbita, sem aviso) e a recuperação rápida são típicas de síncope cardíaca por arritmia, como descrito na literatura: "A síncope cardíaca verdadeira é, tipicamente, muito súbita e sem sintomas prodrômicos" e "é tipicamente causada por uma queda abrupta do débito cardíaco que pode ser devido a taquiarritmias... a bradiarritmias, como um bloqueio atrioventricular (BAV) completo". O paciente também relata intolerância crescente aos esforços, fraqueza e tontura — sintomas de baixo débito que reforçam o diagnóstico.

O tratamento do BAV total sintomático é o implante de marca-passo definitivo. Não há tratamento farmacológico eficaz para o BAV total crônico; drogas cronotrópicas (como atropina ou isoproterenol) são medidas temporárias de emergência, mas não resolvem a causa. O marca-passo assume a função de gerar o estímulo ventricular, garantindo frequência cardíaca adequada e prevenindo novas síncopes e morte súbita. As diretrizes de cardiologia indicam marca-passo classe I para BAV total sintomático.

A pegadinha central desta questão é confundir a síncope do paciente com outras etiologias (vasovagal, hipotensão ortostática, hipersensibilidade do seio carotídeo) e indicar tratamentos inadequados. O diagnóstico diferencial é feito pela história e pelo ECG: a síncope vasovagal tem pródromos (náuseas, sudorese, calor), ocorre em situações específicas (dor, medo, posição ortostática prolongada) e o ECG é normal; a hipotensão ortostática tem queda da PAS ≥ 20 mmHg ao ortostatismo; a hipersensibilidade do seio carotídeo é reproduzida pela massagem carotídea. Nenhum desses se aplica ao caso, que tem ECG claramente alterado com BAV total.

Guarde o critério decisivo: síncope + bradicardia extrema + dissociação AV no ECG = BAV total = marca-passo. É exatamente essa sequência que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Antiagregante plaquetário (como AAS ou clopidogrel) é usado para prevenção de eventos trombóticos em doença aterosclerótica, como síndromes coronarianas agudas ou AVC. O enunciado afirma que "aterosclerose subclínica ou clínica foi afastada", e a causa da síncope é claramente elétrica (BAV total), não isquêmica. Não há indicação de antiagregação neste contexto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Betabloqueador é uma droga cronotrópica negativa e inotrópica negativa, ou seja, reduz ainda mais a frequência cardíaca. Em um paciente com BAV total e bradicardia de 35 bpm, o uso de betabloqueador é contraindicado, pois pode levar a assistolia e morte súbita. Betabloqueadores são indicados em taquiarritmias (como FA com resposta ventricular rápida) ou em cardiopatias com indicação específica, não em bradiarritmias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Bloqueadores dos canais de cálcio não di-hidropiridínicos (verapamil e diltiazem) também são cronotrópicos negativos e deprimem a condução AV. São usados para controle de frequência em taquiarritmias supraventriculares, mas são contraindicados em BAV total e bradicardia grave, pelo mesmo risco de assistolia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A massagem carotídea é um procedimento diagnóstico e terapêutico para a síndrome do seio carotídeo (hipersensibilidade do seio carotídeo), que causa síncope por reflexo vagal (bradicardia/assistolia) ou vasodilatação. No entanto, o paciente tem BAV total documentado no ECG, e a massagem carotídea não trata o BAV — além de ser contraindicada em pacientes com sopro carotídeo, AVC recente ou infarto agudo do miocárdio. A hipersensibilidade do seio carotídeo é um diagnóstico de exclusão, e o ECG do paciente já define a causa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O implante de marca-passo cardíaco é o tratamento definitivo do BAV total sintomático. O paciente tem síncope (perda de consciência e tônus postural), bradicardia extrema (35 bpm) e ECG com dissociação AV completa — indicação classe I para marca-passo. O dispositivo assume a função de estimular os ventrículos, restaurando a frequência cardíaca adequada e prevenindo novas síncopes e morte súbita. Não há alternativa farmacológica eficaz para o BAV total crônico.

Gabarito: letra E