Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Valvopatias: diagnóstico diferencial pela semiologia

Gabarito: letra A. O quadro descrito — sopro holossistólico, desdobramento amplo de B2, ictus hiperdinâmico e átrio esquerdo aumentado com ventrículo esquerdo hiperdinâmico — é a assinatura clássica da insuficiência mitral crônica. O sopro holossistólico (que ocupa toda a sístole, de B1 a B2) é o achado auscultatório mais característico dessa valvopatia, e o eco confirmando átrio esquerdo aumentado fecha o diagnóstico. As demais valvopatias apresentam sopros em outra fase do ciclo cardíaco ou outros sinais semiológicos que as afastam.

A insuficiência mitral (IM) é a regurgitação de sangue do ventrículo esquerdo (VE) para o átrio esquerdo (AE) durante a sístole. Isso ocorre por falha de coaptação dos folhetos valvares, que pode ser por doença reumática, prolapso, disfunção de cordoalhas, endocardite ou dilatação do anel valvar. A consequência hemodinâmica é dupla: o sangue regurgitado sobrecarrega o AE (que dilata, acomodando o volume extra) e o VE precisa ejetar um volume maior (o que vai para a aorta + o que regurgita), gerando sobrecarga de volume. O VE responde com hipertrofia excêntrica e hipercontratilidade — daí o ictus hiperdinâmico e o VE hiperdinâmico no eco.

Na ausculta, o sopro da IM é holossistólico (ou pansistólico), ou seja, começa junto com B1 e se estende até B2, com timbre soprante, mais audível no ápice com a campânula, irradiando para a axila. O desdobramento amplo de B2 ocorre porque o VE ejeta mais rápido (tempo de ejeção encurtado), fazendo o componente aórtico (A2) ocorrer mais cedo, alargando o intervalo A2-P2. A primeira bulha costuma estar hipofonética. No eco, além do AE aumentado, vê-se o jato regurgitante ao Doppler colorido.

Para diferenciar das outras valvopatias, o ponto-chave é a fase do ciclo cardíaco em que o sopro ocorre e os sinais associados:

A pegadinha da banca está em trocar o sopro holossistólico (IM) pelo sopro diastólico (IA e EM) ou pelo sopro sistólico de ejeção (EA). O candidato que decora apenas "sopro sistólico" sem especificar o tipo pode cair na estenose aórtica, mas o detalhe do eco (AE aumentado, VE hiperdinâmico) e o desdobramento amplo de B2 apontam inequivocamente para a IM.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência mitral crônica é a única que reúne todos os achados: sopro holossistólico (regurgitação durante toda a sístole), desdobramento amplo de B2 (ejeção sistólica encurtada do VE), ictus hiperdinâmico (sobrecarga de volume), e eco com AE aumentado + VE hiperdinâmico (sobrecarga de volume biventricular esquerda). O sopro é mais bem audível no ápice, com irradiação para axila, e a B1 costuma estar hipofonética — tudo consistente com o quadro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estenose aórtica produz sopro sistólico de ejeção (crescente-decrescente, rude), não holossistólico. O pulso é parvus et tardus (fraco e tardio), não abrupto. O ictus é sustentado (hipertrofia concêntrica), não hiperdinâmico. O eco mostraria VE hipertrófico, não hiperdinâmico, e o AE não estaria aumentado em fases iniciais. O desdobramento amplo de B2 não é característico — na verdade, B2 costuma estar hipofonética ou com desdobramento paradoxal em casos graves.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A estenose tricúspide é uma valvopatia direita, rara e quase sempre associada a outras lesões. O sopro é diastólico (em ruflar, no foco tricúspide), não holossistólico. Os sintomas são de congestão direita: ascite, edema de membros inferiores, pulso jugular proeminente — não fadiga, dispneia aos esforços com VE hiperdinâmico. O eco mostraria átrio direito aumentado, não átrio esquerdo. Não há desdobramento amplo de B2 nem ictus hiperdinâmico do VE.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência aórtica produz sopro diastólico aspirativo (decrescente), não holossistólico. O pulso é em martelo d'água (colapsante, com pressão de pulso alargada), que pode ser descrito como "abrupto", mas o sopro diastólico é o diferencial decisivo. O eco mostraria VE dilatado e hiperdinâmico, mas o AE não estaria aumentado primariamente (a regurgitação é aórtica → VE, não mitral → AE). O desdobramento amplo de B2 não é típico; na IA, B2 pode estar normal ou com desdobramento fisiológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A estenose mitral produz sopro diastólico em ruflar (no ápice), com estalido de abertura e B1 hiperfonética — não sopro holossistólico. O pulso é normal ou fino, não abrupto. O eco mostraria AE aumentado (clássico), mas o VE seria normal ou pequeno (a estenose impede o enchimento ventricular), nunca hiperdinâmico. O desdobramento amplo de B2 não é característico; na EM, B2 pode ter hiperfonese de P2 se houver hipertensão pulmonar, mas não desdobramento amplo.

Gabarito: letra A — insuficiência mitral, pela tríade sopro holossistólico + desdobramento amplo de B2 + eco com AE aumentado e VE hiperdinâmico.