Mulher de 45 anos com quadro de tonturas, astenia, adinamia e sensação de propriocepção diminuída nas extremidades inferiores. Tem antecedente de gastrectomia parcial por úlcera péptica há 3 anos. No exame físico, se observa palidez, glossite e leve hepatoesplenomegalia. Pressão arterial de 120/70 mmHg, frequência respiratória 16 mrpm e frequência cardíaca 70 bpm. O exame de laboratório revela hemoglobina diminuída, VCM aumentado, com contagem de reticulócitos normal. A causa mais provável é anemia por:
AHemorragia.
BDeficiência de folato.
CDeficiência de ferro.
DDeficiência de cobalamina.
EDeficiência de zinco.
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GabaritoD — Deficiência de cobalamina.
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Anemia macrocítica pós-gastrectomia: deficiência de cobalamina
Gabarito: letra D. A paciente apresenta anemia macrocítica (VCM aumentado) com reticulócitos normais, sintomas neurológicos (propriocepção diminuída) e antecedente de gastrectomia parcial — tríade clássica de deficiência de vitamina B12 (cobalamina), pois a gastrectomia compromete a produção do fator intrínseco, essencial para sua absorção no íleo terminal.
A anemia é definida como a redução da massa de eritrócitos, e sua abordagem diagnóstica se baseia em três pilares: o VCM (que classifica a anemia em microcítica, normocítica ou macrocítica), a contagem de reticulócitos (que avalia a resposta medular) e a história clínica. Nesta paciente, o VCM aumentado (> 100 fL) indica anemia macrocítica, e a contagem de reticulócitos normal aponta para uma anemia hipoproliferativa, ou seja, por diminuição da produção de hemácias, e não por perda sanguínea ou hemólise.
Dentro das anemias macrocíticas, a principal causa é a anemia megaloblástica, que pode ser por deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou de folato. A distinção entre as duas é crucial e se baseia em achados clínicos e laboratoriais. A deficiência de cobalamina cursa com manifestações neurológicas, como parestesias, alteração de propriocepção e da marcha, além de glossite. A deficiência de folato, por sua vez, não causa sintomas neurológicos. O antecedente de gastrectomia é o dado decisivo: a gastrectomia parcial reduz a produção de fator intrínseco pelas células parietais do estômago, e sem o fator intrínseco a cobalamina não é absorvida no íleo terminal, levando à sua deficiência.
A anemia ferropriva, por outro lado, é a causa mais comum de anemia no mundo, mas cursa com VCM diminuído (microcítica) e hipocrômica, com sintomas como perversão do apetite (pica) e coiloníquia — não se encaixa no quadro de VCM aumentado. A hemorragia aguda causa anemia normocítica com reticulocitose (resposta medular aumentada), e a deficiência de zinco não é uma causa reconhecida de anemia macrocítica. A deficiência de folato, embora cause anemia macrocítica, não explica os sintomas neurológicos nem o antecedente de gastrectomia.
A pegadinha desta questão está em distinguir a deficiência de cobalamina da deficiência de folato, ambas causas de anemia megaloblástica macrocítica. O aluno que se atém apenas ao VCM aumentado pode marcar a alternativa B, mas a presença de sintomas neurológicos e o antecedente de gastrectomia apontam inequivocamente para a deficiência de cobalamina. A gastrectomia compromete a absorção de B12, não de folato, que é absorvido no jejuno proximal e não depende do fator intrínseco.
Anemia macrocítica (VCM ↑)
1Reticulócitos normais → hipoproliferativa
2Causas
Deficiência de cobalamina (B12)
Sintomas neurológicos (propriocepção ↓)
Glossite
Gastrectomia → ↓ fator intrínseco
Deficiência de folato
Sem sintomas neurológicos
Absorção no jejuno proximal
3Diagnóstico diferencial
Ferro → microcítica (VCM ↓)
Hemorragia → normocítica + reticulocitose
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A hemorragia aguda causa anemia normocítica (VCM normal) com reticulocitose (aumento de reticulócitos), pois a medula óssea responde à perda sanguínea aumentando a produção. Nesta paciente, o VCM está aumentado e os reticulócitos estão normais, o que exclui hemorragia aguda como causa. Além disso, não há história de sangramento no enunciado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A deficiência de folato causa anemia megaloblástica macrocítica, mas não explica os sintomas neurológicos (propriocepção diminuída) nem o antecedente de gastrectomia. O folato é absorvido no jejuno proximal e não depende do fator intrínseco. A gastrectomia compromete a absorção de cobalamina, não de folato. A presença de sintomas neurológicos é o diferencial clínico entre as duas deficiências.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A deficiência de ferro causa anemia microcítica (VCM < 80 fL) e hipocrômica, com sintomas como pica, coiloníquia e queilite angular. O VCM aumentado nesta paciente exclui a anemia ferropriva. Embora a gastrectomia possa predispor à deficiência de ferro (por redução da acidez gástrica e da absorção de ferro não-heme), o quadro laboratorial de VCM aumentado aponta para outra etiologia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A deficiência de cobalamina (vitamina B12) é a causa mais provável. A gastrectomia parcial reduz a produção de fator intrínseco, essencial para a absorção de B12 no íleo terminal. A deficiência de B12 causa anemia megaloblástica macrocítica (VCM aumentado) com reticulócitos normais (hipoproliferativa), além de manifestações neurológicas (parestesias, alteração de propriocepção) e glossite. Todos os achados da paciente se encaixam perfeitamente.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A deficiência de zinco não é uma causa reconhecida de anemia macrocítica. O zinco está mais relacionado a alterações de paladar, imunidade e cicatrização, mas não ao quadro de anemia megaloblástica com sintomas neurológicos apresentado pela paciente.
Gabarito: letra D — deficiência de cobalamina, pela tríade de anemia macrocítica, sintomas neurológicos e gastrectomia prévia.