Questão de Medicina — Neurologia — FUNDATEC 2024

Meningite: conduta imediata na suspeita clínica

Gabarito: letra C. Na suspeita de meningite, a conduta imediata mais adequada é a realização de hemocultura e punção lombar para análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), que é o exame fundamental para confirmar o diagnóstico. A punção lombar não deve ser adiada por exames de imagem quando não há contraindicações, como sinais focais, papiledema ou rebaixamento do nível de consciência — condições ausentes no paciente do enunciado.

A meningite é uma inflamação das meninges, geralmente de causa infecciosa, que se manifesta com a tríade clássica de febre, rigidez de nuca e alteração do nível de consciência — embora essa tríade completa esteja presente em apenas cerca de 44% dos casos. No paciente jovem, sem comorbidades e sem déficits neurológicos focais, a suspeita clínica de meningite deve levar à investigação imediata, sendo a punção lombar o passo central para o diagnóstico etiológico. O LCR permite diferenciar meningite bacteriana, viral, tuberculosa e fúngica por meio da análise de aspecto, celularidade, glicose, proteínas e cultura.

A regra de ouro no manejo da suspeita de meningite é: não atrasar a punção lombar por exames de imagem ou laboratoriais, a menos que existam contraindicações claras. As contraindicações para a punção imediata incluem sinais localizatórios, papiledema, rebaixamento moderado a severo do nível de consciência, convulsões, instabilidade cardiorrespiratória e infecção no local da punção. Nesses casos, a conduta é coletar hemoculturas e iniciar antibioticoterapia empírica antes da punção, que será realizada após a estabilização ou após a exclusão de hipertensão intracraniana por imagem.

No caso apresentado, o paciente está sem alteração mental, sem sinais focais e sem papiledema — portanto, não há contraindicação para a punção lombar imediata. A hemocultura deve ser coletada antes do início da antibioticoterapia, pois aumenta a chance de identificar o agente etiológico mesmo quando o LCR já foi coletado. A punção lombar é o exame que confirma o diagnóstico e orienta o tratamento específico, sendo a conduta mais adequada e imediata.

A banca explora aqui a confusão entre a conduta para o paciente com suspeita de meningite sem contraindicações (punção lombar imediata) e a conduta para o paciente com contraindicações (hemocultura + antibiótico antes da punção). No primeiro caso, a punção lombar é prioridade; no segundo, a antibioticoterapia empírica não pode ser adiada. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hemocultura e a antibioticoterapia empírica são a conduta indicada quando há contraindicação para a punção lombar imediata (como sinais focais, papiledema ou rebaixamento do nível de consciência) ou quando a punção não pode ser realizada. No paciente do enunciado, sem contraindicações, a punção lombar deve ser realizada imediatamente — não se deve atrasar a punção para iniciar antibióticos. A hemocultura isolada, sem a punção lombar, não confirma o diagnóstico de meningite.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alta com investigação ambulatorial é totalmente inadequada. A suspeita de meningite é uma emergência médica: a doença bacteriana tem evolução rápida e potencialmente fatal em horas. O paciente deve ser investigado e tratado imediatamente, nunca liberado para acompanhamento ambulatorial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hemocultura e a punção lombar são a conduta imediata correta. A punção lombar é o exame fundamental para confirmar o diagnóstico de meningite, permitindo a análise do LCR (aspecto, celularidade, glicose, proteínas, Gram e cultura). A hemocultura deve ser coletada antes do início da antibioticoterapia, pois aumenta a chance de identificar o agente etiológico. Como o paciente não apresenta contraindicações (sem sinais focais, sem papiledema, sem rebaixamento da consciência), a punção lombar não deve ser adiada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia de crânio antes da punção lombar só é necessária quando há suspeita de lesão ocupando espaço ou hipertensão intracraniana, como na presença de sinais focais, papiledema ou rebaixamento do nível de consciência. No paciente sem essas contraindicações, a TC não deve atrasar a punção lombar. A TC pode ser útil para excluir outras causas de cefaleia aguda (como hemorragia subaracnóidea), mas não é o passo imediato na suspeita de meningite sem sinais de alarme.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Observação com hidratação e analgesia enquanto aguarda o hemograma é conduta negligente. A suspeita de meningite exige investigação diagnóstica imediata (punção lombar) e, se houver contraindicação, antibioticoterapia empírica precoce. Aguardar resultados de exames inespecíficos como o hemograma atrasa o diagnóstico e o tratamento, aumentando a morbimortalidade.

Gabarito: letra C