Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2024

Hipotireoidismo: classificação primária vs. secundária

Gabarito: letra E. O quadro clínico e laboratorial descrito — TSH elevado com T4 livre baixo — caracteriza hipotireoidismo primário, e o uso de lítio em doses elevadas é a causa mais provável, pois esse fármaco interfere diretamente na síntese dos hormônios tireoidianos. A distinção central está no padrão do TSH: no hipotireoidismo primário, a glândula tireoide falha e o TSH sobe como resposta compensatória; no secundário (central), a falha está na hipófise ou no hipotálamo, e o TSH está normal ou baixo.

O hipotireoidismo é a síndrome resultante da deficiência de hormônios tireoidianos (T4 e T3), que afeta o metabolismo de praticamente todos os sistemas. Os sintomas descritos — letargia, queda de cabelos, constipação, ganho de peso, dificuldade de concentração, perda de memória, bradicardia, pele fria e pálida — são clássicos da síndrome, e o exame físico com leve hipertensão diastólica também se encaixa. O diagnóstico laboratorial é feito pela dosagem de TSH e T4 livre, e a interpretação combinada desses dois valores é o que permite localizar o defeito.

A fisiopatologia é o ponto-chave: o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide funciona como um sistema de retroalimentação negativa. Quando a tireoide produz hormônios em quantidade insuficiente, a hipófise aumenta a secreção de TSH para estimulá-la. Portanto, TSH elevado + T4 livre baixo = a tireoide é o problema (hipotireoidismo primário). Já no hipotireoidismo secundário (central), a falha está na hipófise ou no hipotálamo: o TSH não é produzido adequadamente, então ele está normal ou baixo, e o T4 livre também está baixo. Essa é a lógica que a questão explora.

O lítio, usado no transtorno bipolar, é uma causa bem estabelecida de hipotireoidismo primário. Ele inibe a liberação de hormônios tireoidianos e, em alguns casos, também interfere na organificação do iodo, levando à falência tireoidiana. O hipotireoidismo induzido por lítio é mais comum em mulheres e em pacientes com anticorpos antitireoidianos positivos, e o risco aumenta com doses elevadas e uso prolongado. A alternativa E captura exatamente essa combinação: primário (TSH alto, T4 baixo) + causa medicamentosa (lítio).

A pegadinha da questão está em classificar o hipotireoidismo como secundário pelo simples fato de ser causado por um medicamento. O termo "secundário" em endocrinologia não se refere à causa externa, mas à localização do defeito no eixo: primário = tireoide; secundário = hipófise; terciário = hipotálamo. O lítio age na tireoide, portanto o hipotireoidismo é primário, mesmo sendo induzido por fármaco. Essa distinção é o critério decisivo que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A tireoidite subaguda causa hipotireoidismo transitório, mas o quadro descrito não é compatível: a tireoidite subaguda geralmente apresenta dor cervical, febre e sintomas de tireotoxicose inicial (taquicardia, perda de peso), seguidos de hipotireoidismo passageiro. Além disso, o uso de lítio em doses elevadas é o dado que aponta diretamente para a causa medicamentosa, não para um processo inflamatório autolimitado. O padrão TSH alto + T4 baixo é consistente com hipotireoidismo primário, mas a etiologia não é tireoidite subaguda.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deficiência isolada de TSH é uma causa de hipotireoidismo secundário (central), que cursaria com TSH baixo ou normal, não elevado. O enunciado traz TSH elevado, o que exclui essa possibilidade. Além disso, a deficiência isolada de TSH é uma condição rara, geralmente associada a outras deficiências hipofisárias, e não explica o uso de lítio como fator causal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está no termo "secundário". O hipotireoidismo induzido por lítio é primário, pois o fármaco lesa diretamente a tireoide, e não a hipófise ou o hipotálamo. O padrão laboratorial TSH elevado + T4 livre baixo confirma o defeito tireoidiano. A alternativa mistura a causa medicamentosa (correta) com a classificação topográfica (errada), criando uma armadilha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O transtorno autoimune, como a tireoidite de Hashimoto, é a causa mais comum de hipotireoidismo primário, mas o enunciado não traz evidências de autoimunidade (como anticorpos anti-TPO positivos). O dado explícito é o uso de lítio em doses elevadas, que é a causa mais provável no contexto apresentado. A alternativa ignora o fator medicamentoso e aponta para uma etiologia que, embora comum, não é a mais provável aqui.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O padrão TSH elevado + T4 livre baixo define hipotireoidismo primário, e o uso de lítio em doses elevadas é a causa mais provável, pois o fármaco interfere na síntese e liberação dos hormônios tireoidianos. A alternativa combina corretamente a classificação topográfica (primário) com a etiologia (medicamentosa), sendo a única que explica integralmente o caso.

Gabarito: letra E