Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2024

Diabetes insípido nefrogênico induzido por lítio

Gabarito: letra B. O quadro clínico — poliúria, polaciúria, polidipsia, hipernatremia e diminuição da osmolaridade urinária — é clássico de diabetes insípido nefrogênico, e o lítio é a causa medicamentosa mais comum dessa condição. As demais alternativas (fluoxetina, clorpromazina, fenobarbital e carbamazepina) não cursam com esse padrão de distúrbio hidroeletrolítico.

O diabetes insípido é uma síndrome caracterizada pela incapacidade de concentrar a urina, resultando em poliúria (volume urinário aumentado) e polidipsia (sede excessiva). Ele se divide em duas formas principais: o diabetes insípido central (DIC), causado por deficiência na produção ou secreção do hormônio antidiurético (ADH/vasopressina) pela neuro-hipófise, e o diabetes insípido nefrogênico (DIN), no qual o ADH é produzido normalmente, mas os rins não respondem adequadamente à sua ação. No DIN, os túbulos renais não conseguem reabsorver água de forma eficiente, levando à excreção de grande volume de urina diluída.

O lítio, um estabilizador de humor amplamente utilizado no tratamento do transtorno bipolar, é a causa mais comum de diabetes insípido nefrogênico adquirido. O mecanismo envolve a inibição da ação do ADH nos túbulos coletores renais, principalmente por interferir na expressão e na função dos aquaporinas-2 (canais de água) na membrana apical das células tubulares. Isso impede a reabsorção de água, resultando em perda renal de água livre, o que leva à hipernatremia (aumento da concentração sérica de sódio) e à diminuição da osmolaridade urinária. O quadro clínico da paciente — poliúria, polaciúria, polidipsia, hipernatremia e urina diluída — é exatamente o esperado nessa condição.

Na prática clínica, o diagnóstico diferencial entre as causas de poliúria é guiado pela osmolaridade urinária e pela resposta à privação de água. No diabetes insípido, a osmolaridade urinária permanece baixa (< 300 mOsm/kg) mesmo com hipernatremia, pois os rins não conseguem concentrar a urina. A distinção entre DIC e DIN é feita pela administração de ADH exógeno: no DIC, há aumento da osmolaridade urinária; no DIN, não há resposta. No caso da paciente, o início dos sintomas após o uso de uma medicação psiquiátrica aponta fortemente para o DIN induzido por lítio.

A banca explora a associação entre o quadro clínico de diabetes insípido e o uso de psicofármacos. O candidato deve reconhecer que, entre as opções, o lítio é o único que causa diabetes insípido nefrogênico com esse padrão característico. As outras medicações podem ter outros efeitos colaterais, mas não cursam com esse distúrbio hidroeletrolítico específico.

Guarde a associação: lítio → diabetes insípido nefrogênico → poliúria, polidipsia, hipernatremia e urina diluída. É essa a chave para resolver a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fluoxetina é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS), utilizado no tratamento de depressão e ansiedade. Seus efeitos colaterais mais comuns incluem náuseas, insônia, disfunção sexual e hiponatremia (por síndrome de secreção inapropriada de ADH — SIADH), mas não causa diabetes insípido nefrogênico. O quadro da paciente é de hipernatremia, não de hiponatremia, o que exclui a fluoxetina como causa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O lítio é a causa mais comum de diabetes insípido nefrogênico adquirido. Ele interfere na ação do ADH nos túbulos coletores, reduzindo a expressão de aquaporinas-2 e impedindo a reabsorção de água. Isso resulta em poliúria, polidipsia, hipernatremia e diminuição da osmolaridade urinária — exatamente o quadro apresentado pela paciente, que iniciou os sintomas após o uso de medicação psiquiátrica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A clorpromazina é um antipsicótico típico (fenotiazina). Seus efeitos colaterais incluem sedação, hipotensão ortostática, efeitos anticolinérgicos e síndrome extrapiramidal, mas não causa diabetes insípido nefrogênico. Não há associação entre clorpromazina e o quadro de poliúria com hipernatremia e urina diluída.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fenobarbital é um barbitúrico com propriedades anticonvulsivantes e sedativas. Seus efeitos colaterais incluem sedação, ataxia e dependência, mas não está associado ao desenvolvimento de diabetes insípido nefrogênico. Não explica o quadro clínico da paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A carbamazepina é um anticonvulsivante também usado como estabilizador de humor. Seu efeito colateral mais relevante relacionado ao equilíbrio hídrico é a SIADH, que causa hiponatremia (retenção de água), não hipernatremia. Portanto, não se encaixa no quadro de poliúria com urina diluída e hipernatremia apresentado pela paciente.

Gabarito: letra B