Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Ascite: interpretação do GASA e diagnóstico etiológico

Gabarito: letra B. Com GASA = 0,7 g/dL (baixo, < 1,1 g/dL), a ascite não é causada por hipertensão portal; as causas mais prováveis são aquelas que cursam com GASA baixo, como neoplasia (carcinomatose peritoneal) e tuberculose peritoneal — exatamente o que a alternativa B traz. A regra que decide a questão é a classificação do gradiente de albumina soro-ascite, que separa as ascites por hipertensão portal (GASA ≥ 1,1) das demais (GASA < 1,1).

O GASA é a diferença entre a albumina sérica e a albumina do líquido ascítico, e funciona como um marcador indireto da pressão portal sinusoidal. Quando está elevado (≥ 1,1 g/dL), indica que a ascite é consequência de hipertensão portal — ou seja, o líquido se acumula porque a pressão elevada nas veias do fígado "empurra" fluido para a cavidade peritoneal. Quando está baixo (< 1,1 g/dL), a hipertensão portal não é a causa, e a ascite decorre de outros mecanismos, como inflamação peritoneal, produção excessiva de líquido ou obstrução linfática.

Essa distinção é o coração da questão. As causas clássicas de GASA alto são cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência cardíaca direita, síndrome de Budd-Chiari, pericardite constritiva e metástases hepáticas maciças. Já as causas de GASA baixo incluem carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, doença pancreática e biliar, síndrome nefrótica e ascite mista. O valor de corte de 1,1 g/dL tem acurácia de até 97% para diferenciar os dois grupos.

Na prática clínica, o GASA substituiu o antigo conceito de transudato/exsudato, pois é mais preciso. Um paciente com GASA baixo e suspeita de neoplasia ou tuberculose deve ser investigado com citologia oncótica (positiva em quase 100% dos casos de carcinomatose peritoneal), adenosina deaminase (ADA > 40 U/L sugere tuberculose) e, se necessário, laparoscopia com biópsia — método de escolha para confirmar ambas as condições.

A pegadinha desta questão está em associar cirrose e insuficiência cardíaca (causas de GASA alto) a um paciente com GASA baixo. O candidato que decora as causas mais comuns de ascite sem entender o papel do GASA tende a marcar a alternativa C, mas o gradiente de 0,7 g/dL aponta justamente para as causas não-portais.

Guarde a fronteira: GASA ≥ 1,1 = hipertensão portal (cirrose, ICC, Budd-Chiari); GASA < 1,1 = sem hipertensão portal (neoplasia, tuberculose, pancreatite). É exatamente nessa divisão que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Neoplasia pode causar ascite com GASA baixo, mas cirrose é a causa clássica de GASA alto (≥ 1,1 g/dL). Como o paciente tem GASA = 0,7, a cirrose não é a causa mais provável — ela estaria associada a um gradiente elevado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Neoplasia (carcinomatose peritoneal) e tuberculose peritoneal são as causas mais comuns de ascite com GASA baixo (< 1,1 g/dL). O valor de 0,7 g/dL aponta exatamente para essas etiologias, que cursam com inflamação peritoneal e produção de líquido sem hipertensão portal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Insuficiência cardíaca e cirrose são causas de GASA alto (≥ 1,1 g/dL), pois ambas cursam com congestão hepática e hipertensão portal. O GASA de 0,7 g/dL exclui essas etiologias como as mais prováveis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Síndrome de Budd-Chiari é causa de GASA alto (obstrução das veias supra-hepáticas → hipertensão portal). Tuberculose peritoneal, por sua vez, causa GASA baixo. A combinação mistura uma causa de gradiente alto com uma de gradiente baixo, o que não se sustenta diante do GASA = 0,7.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tuberculose peritoneal causa GASA baixo, mas cirrose causa GASA alto. A presença de cirrose na combinação torna a alternativa incorreta, pois o gradiente de 0,7 g/dL não é compatível com hipertensão portal.

Gabarito: letra B