Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FUNDATEC 2024

Doença Inflamatória Pélvica (DIP): tratamento ambulatorial

Gabarito: letra A. O quadro clínico — corrimento vaginal, odor fétido, dor em hipogástrio, dor à mobilização do colo uterino e à palpação anexial — é clássico de doença inflamatória pélvica (DIP). O esquema preferencial ambulatorial associa ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol; como o enunciado já traz metronidazol e ceftriaxona, a medicação a ser associada é a doxiciclina, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para IST.

A DIP é uma infecção ascendente do trato genital feminino, atingindo endométrio, tubas e estruturas adjacentes. Os agentes mais comuns são Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios (como Bacteroides fragilis), além de bactérias Gram-negativas e facultativas. Por essa diversidade etiológica, a monoterapia não é recomendada — a conduta é sempre a associação de antibióticos com cobertura para esses três grupos. O esquema ambulatorial de primeira opção é a combinação de ceftriaxona (cobre gonococo), doxiciclina (cobre clamídia) e metronidazol (cobre anaeróbios). A doxiciclina é a medicação de primeira escolha para C. trachomatis na DIP, por ser mais estudada que a azitromicina nesse contexto.

Na prática, o diagnóstico é essencialmente clínico: dor pélvica ou em hipogástrio, corrimento vaginal anormal, dor à mobilização do colo e à palpação anexial são critérios maiores. A presença de dor à mobilização do colo uterino (cervicite) e dor anexial bilateral, como no caso, fecha o diagnóstico sindrômico. O tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar confirmação laboratorial, para prevenir sequelas como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o esquema da DIP é tríplice, e não duplo. Muitos candidatos lembram da associação ceftriaxona + azitromicina (usada para uretrite/cervicite gonocócica não complicada) e marcam azitromicina. Mas, na DIP, o esquema preferencial ambulatorial é ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol. A azitromicina não faz parte do esquema de primeira linha da DIP, embora tenha atividade contra clamídia — a doxiciclina é preferida por maior evidência. Guarde essa distinção: uretrite/cervicite → ceftriaxona + azitromicina; DIP → ceftriaxona + doxiciclina + metronidazol.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doxiciclina é o componente que completa o esquema tríplice ambulatorial da DIP. O PCDT-IST do Ministério da Saúde preconiza, como primeira opção ambulatorial: ceftriaxona 500 mg IM dose única + doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias + metronidazol 250 mg VO 2x/dia por 14 dias. A doxiciclina é a droga de escolha para Chlamydia trachomatis na DIP, por ter mais evidência que a azitromicina nesse cenário. O enunciado já fornece metronidazol e ceftriaxona; falta exatamente a doxiciclina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A eritromicina é um macrolídeo com atividade contra clamídia, mas não faz parte do esquema preferencial da DIP. É usada em situações específicas, como alternativa em gestantes com contraindicação à doxiciclina (embora hoje se prefira azitromicina nesses casos). Na DIP, a cobertura para clamídia é feita com doxiciclina, não com eritromicina.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A claritromicina é outro macrolídeo, com espectro semelhante ao da eritromicina, mas não integra o esquema de tratamento da DIP. Não há recomendação no PCDT para seu uso nessa condição. A banca a coloca como distrator para testar se o candidato conhece o esquema exato, e não apenas a classe de antibióticos com atividade contra clamídia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A clindamicina é um antibiótico com boa cobertura para anaeróbios, mas não é a primeira escolha no esquema ambulatorial da DIP. Ela aparece em esquemas hospitalares alternativos (clindamicina + gentamicina) e como segunda opção no tratamento da vaginose bacteriana. No esquema ambulatorial preferencial, a cobertura para anaeróbios é feita com metronidazol — que já está no enunciado. Portanto, associar clindamicina seria redundante e não cobriria adequadamente clamídia e gonococo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A azitromicina é o distrator mais perigoso. Ela é a escolha para uretrite/cervicite gonocócica não complicada (ceftriaxona + azitromicina) e para uretrite não gonocócica por clamídia. No entanto, na DIP, o esquema preferencial usa doxiciclina no lugar da azitromicina, pois há mais evidência de eficácia para C. trachomatis nesse contexto. A banca explora exatamente essa confusão entre os esquemas de cervicite e DIP.

Gabarito: letra A