Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — FUNDATEC 2024

Sinusite (rinossinusite): diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra D. No tratamento inicial da rinossinusite bacteriana aguda, a amoxicilina é a primeira linha, conforme o padrão de crescimento bacteriano da população brasileira — os principais agentes (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis) permanecem sensíveis a ela. As demais alternativas erram ao indicar radiografia como exame de escolha, cultura de rotina, contraindicação da lavagem nasal ou estafilococos como principal agente.

A rinossinusite é a inflamação da mucosa que reveste as cavidades paranasais, quase sempre precedida por infecção viral de vias aéreas superiores. Quando a inflamação persiste além de 10 dias, piora após melhora inicial (duplo adoecimento) ou cursa com febre alta e secreção purulenta por mais de 3–4 dias, suspeita-se de superinfecção bacteriana. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado em história e exame físico (rinoscopia anterior), e exames complementares têm papel restrito.

A radiografia simples de seios da face é um método cada vez menos utilizado: nos casos agudos é dispensável, pois a história e o exame físico são suficientes; além disso, tem baixa sensibilidade e não avalia adequadamente o complexo ostiomeatal, o recesso frontal e o recesso esfenoetmoidal. O exame de imagem de escolha é a tomografia computadorizada, com alta sensibilidade e especificidade, indicada em casos de difícil resposta ao tratamento, quadros recorrentes ou crônicos, complicações e planejamento cirúrgico.

Quanto à etiologia, os agentes bacterianos mais frequentes na rinossinusite aguda são o Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae e a Moraxella catarrhalis — não os estafilococos, que aparecem mais em quadros nosocomiais ou crônicos. Por isso, a amoxicilina, que cobre bem esses três agentes, é a droga de primeira linha no tratamento ambulatorial inicial, conforme o padrão de resistência bacteriana brasileiro. A cultura da secreção não é necessária de rotina: está reservada para casos de imunodeficiência, complicações ou falha terapêutica, pois culturas nasais não distinguem infecção bacteriana de viral.

A lavagem nasal com soro fisiológico, ao contrário do que afirma a alternativa C, é uma medida adjuvante benéfica e amplamente recomendada: ajuda a remover secreções, melhora a ventilação dos seios e reduz a congestão, sendo útil tanto na rinossinusite aguda quanto na crônica. É uma medida simples, de baixo custo e sem efeitos adversos significativos.

Guarde a fronteira entre o que é rotina e o que é exceção: diagnóstico clínico (não radiológico), tratamento empírico com amoxicilina (não cultura prévia), lavagem nasal sempre benéfica (não desaconselhada) e agentes típicos pneumococo/haemophilus/moraxela (não estafilococos). É exatamente nesses quatro pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a radiografia de seios da face deve ser solicitada na suspeita da patologia por ter elevada sensibilidade e especificidade. Há dois erros: (1) a radiografia simples é dispensável nos casos agudos, pois a história clínica e o exame físico são suficientes; (2) ela não é sensível o suficiente, sendo bastante limitada no diagnóstico, principalmente nos casos crônicos, por não avaliar adequadamente o meato médio, o complexo ostiomeatal, o recesso frontal e o recesso esfenoetmoidal. O exame de imagem de escolha é a tomografia computadorizada, que apresenta alta sensibilidade e especificidade, mas é reservada para casos selecionados.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a cultura da secreção é necessária sempre antes de iniciar o antibiótico ambulatorial. A solicitação de exames laboratoriais, a aspiração de secreção e a cultura não estão indicadas na avaliação inicial do paciente; devem ser consideradas apenas nos casos de imunodeficiência ou na presença de complicações. Além disso, culturas nasais não ajudam a distinguir a infecção bacteriana da viral. O tratamento empírico com amoxicilina é a conduta padrão na suspeita de rinossinusite bacteriana aguda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que não há estudo que indique benefício da lavagem nasal com soro fisiológico e que ela é desaconselhada em todos os casos. É exatamente o oposto: a lavagem nasal com soro fisiológico é uma medida adjuvante benéfica e recomendada, pois auxilia na remoção de secreções, melhora a ventilação dos seios paranasais e alivia a congestão. É uma conduta simples, segura e de baixo custo, útil tanto na rinossinusite aguda quanto na crônica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta ao afirmar que, segundo o padrão de crescimento bacteriano da população brasileira, a amoxicilina constitui a primeira linha no tratamento inicial. Os principais agentes da rinossinusite bacteriana aguda — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis — permanecem, em sua maioria, sensíveis à amoxicilina no Brasil, o que a torna a droga de escolha para o tratamento ambulatorial empírico inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o tipo de bactéria mais frequentemente encontrada são estafilococos. Na rinossinusite bacteriana aguda comunitária, os agentes mais frequentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Os estafilococos (Staphylococcus aureus) são mais comuns em rinossinusites nosocomiais, crônicas ou em pacientes com fatores de risco específicos, não sendo o principal agente na forma aguda comunitária.

Gabarito: letra D