Questão de Medicina — Geriatria — FUNDATEC 2024

Psicofarmacologia no idoso: princípio "start low, go slow"

Gabarito: letra A. No tratamento de transtornos de ansiedade e depressão em idosos, a recomendação é iniciar com doses baixas e aumentá-las gradualmente, mas sempre alcançando a dose terapêutica — o princípio consagrado "start low, go slow" (comece baixo, vá devagar). Essa conduta se justifica pelas alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas do envelhecimento, que aumentam a sensibilidade aos psicofármacos e o risco de efeitos adversos, especialmente em um paciente frequentemente polimedicado.

O envelhecimento impõe mudanças profundas na forma como o organismo lida com medicamentos. Na farmacocinética, há redução do metabolismo hepático (especialmente do sistema citocromo P450) e da depuração renal, o que prolonga a meia-vida das drogas e favorece o acúmulo. Na farmacodinâmica, o idoso apresenta maior sensibilidade aos efeitos dos psicofármacos no sistema nervoso central, mesmo em concentrações plasmáticas menores. Por isso, iniciar com dose plena desde o início expõe o paciente a um risco desnecessário de efeitos colaterais — como sedação, quedas, delirium e piora da ansiedade — sem benefício terapêutico adicional.

O princípio "start low, go slow" significa exatamente isso: começar com uma dose baixa (frequentemente metade ou menos da dose inicial do adulto jovem), titular lentamente em incrementos pequenos e espaçados, e prosseguir até atingir a dose terapêutica efetiva — ou seja, a dose mínima que produz resposta clínica. Não se trata de manter indefinidamente uma dose subterapêutica, mas sim de chegar à dose eficaz de forma segura e gradual. O objetivo é duplo: minimizar efeitos adversos durante a titulação e garantir que o paciente alcance, de fato, a remissão dos sintomas.

Um exemplo prático ilustra bem o conceito: para um idoso com depressão, pode-se iniciar sertralina 25 mg/dia (metade da dose inicial usual do adulto jovem, que é 50 mg/dia), aumentar para 50 mg após 1–2 semanas se bem tolerado, e continuar titulando até a dose mínima efetiva — que pode ser 50–100 mg/dia. O mesmo raciocínio vale para os ISRSs no tratamento da ansiedade: iniciar com dose baixa evita o aumento paradoxal da ansiedade nas primeiras semanas, e o ajuste gradual permite encontrar a dose que controla os sintomas sem efeitos colaterais intoleráveis.

A distinção crucial que a questão explora é entre iniciar baixo e alcançar a dose terapêutica (correto) versus iniciar baixo e manter (incorreto, pois subtrata) ou iniciar em dose terapêutica plena (incorreto, pois arriscado). A banca testa exatamente se o candidato conhece o princípio completo: a dose baixa é o ponto de partida, não o ponto de chegada. O tratamento só é eficaz se a dose for titulada até o nível que produz resposta — e isso vale tanto para ansiedade quanto para depressão no idoso.

Guarde o tripé que decide a questão: dose baixa inicial + aumento gradual + alcance da dose terapêutica. É exatamente esse equilíbrio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa espelha fielmente o princípio "start low, go slow": iniciar com doses baixas, aumentar aos poucos (gradualmente) e, ao final, alcançar a dose terapêutica. É a conduta recomendada para idosos com transtornos de ansiedade e depressão, pois concilia segurança (evita efeitos adversos da dose plena inicial) com eficácia (garante que o paciente atinja a dose que produz remissão). O material de apoio confirma: "embora as doses efetivas sejam similares entre adultos e idosos, é recomendável ter mais cautela quanto às doses ao iniciar um novo fármaco em idosos... iniciar com doses menores que as recomendadas em adultos e aumentar as doses gradualmente, até atingir a dose mínima efetiva".

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao propor iniciar já com doses terapêuticas para "acelerar a remissão". No idoso, iniciar com dose plena desde o início aumenta o risco de efeitos adversos (sedação, quedas, delirium, piora da ansiedade) sem acelerar a resposta — o início de ação dos antidepressivos leva semanas independentemente da dose inicial. A conduta correta é sempre começar baixo e titular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao dizer que se deve iniciar com doses baixas e manter até a remissão. Isso configuraria subtratamento: se a dose baixa inicial não for aumentada, o paciente provavelmente não alcançará a dose terapêutica efetiva e, portanto, não obterá remissão. O princípio correto exige titulação até a dose eficaz, não manutenção da dose inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao propor iniciar com doses terapêuticas e depois aumentar. Além de repetir o erro da alternativa B (dose plena inicial), a ideia de "ir aumentando até a remissão" a partir de uma dose já terapêutica é desnecessária e arriscada — o correto é começar baixo e titular até a dose mínima efetiva, não começar alto e escalar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao sugerir aumentar as doses "na maior velocidade possível" para alcançar a remissão em pouco tempo. Isso contraria frontalmente o princípio "go slow": a titulação deve ser lenta e gradual justamente para monitorar tolerância e evitar efeitos adversos. Acelerar a titulação não acelera a remissão (o início de ação é limitado pela farmacodinâmica), mas aumenta o risco de eventos adversos.

Gabarito: letra A