Questão de Medicina — Urologia — FUNDATEC 2024

Síndrome da secreção inapropriada do ADH (SIADH)

Gabarito: letra D. A SIADH caracteriza-se por hiponatremia euvolêmica (volume extracelular normal) com sódio urinário elevado (> 30–40 mEq/L), pois o excesso de ADH retém água e estimula a excreção renal de sódio. As alternativas que mencionam hipovolemia, hipervolemia ou sódio urinário baixo estão incorretas.

A síndrome da secreção inapropriada do ADH (SIADH), também chamada de síndrome de antidiurese inapropriada (SIAD), é uma causa clássica de hiponatremia euvolêmica. O ADH (vasopressina) é secretado de forma inapropriadamente elevada, mesmo diante de baixa osmolalidade plasmática e hiponatremia. Isso leva à retenção de água livre, diluindo o sódio plasmático, e à expansão do volume extracelular, que estimula a excreção renal de sódio (natriurese). Por isso, o sódio urinário está elevado, tipicamente > 30–40 mEq/L, e o paciente permanece clinicamente euvolêmico (sem edema, sem sinais de hipovolemia).

O diagnóstico exige a exclusão de outras causas de hiponatremia euvolêmica, como hipotireoidismo, insuficiência adrenal, insuficiência renal e uso de diuréticos. Os critérios diagnósticos incluem: osmolalidade plasmática baixa (< 275 mOsm/kg), osmolalidade urinária inapropriadamente alta (> 100 mOsm/kg), euvolemia clínica, sódio urinário > 30–40 mEq/L e ausência de outras causas.

Na prática, a avaliação da hiponatremia segue um fluxo: primeiro, verifica-se se há hipovolemia ou hipervolemia; se o paciente é euvolêmico, dosa-se sódio urinário e osmolalidade urinária. Na SIADH, o sódio urinário está elevado e a osmolalidade urinária está inapropriadamente alta, confirmando o diagnóstico após exclusão de outras causas.

A pegadinha desta questão está em associar a SIADH a um estado de hipervolemia (porque há retenção de água) ou a um sódio urinário baixo (porque se pensa em perda renal de sódio). Na verdade, a expansão volêmica é subclínica e o paciente é euvolêmico; o sódio urinário está elevado justamente pela natriurese induzida pela expansão.

Guarde a tríade: euvolêmica + sódio urinário alto + osmolalidade urinária alta — é exatamente essa combinação que as alternativas tentam confundir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a SIADH cursa com hiponatremia hipovolêmica e sódio urinário menor que 20 mEq/L. Erro duplo: a SIADH é euvolêmica, não hipovolêmica, e o sódio urinário está elevado (> 30–40 mEq/L), não baixo. Sódio urinário baixo (< 20–25 mEq/L) sugere perdas extrarrenais de sódio (ex.: gastrointestinais), não SIADH.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a SIADH cursa com hiponatremia hipervolêmica e sódio urinário maior que 20 mEq/L. O sódio urinário elevado está correto, mas o estado volêmico está errado: a SIADH é euvolêmica, não hipervolêmica. Hipervolemia com hiponatremia ocorre em insuficiência cardíaca, cirrose e síndrome nefrótica, não na SIADH.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a SIADH cursa com hiponatremia euvolêmica e sódio urinário menor que 20 mEq/L. O estado volêmico está correto (euvolêmica), mas o sódio urinário está errado: na SIADH ele é elevado (> 30–40 mEq/L), não baixo. Sódio urinário baixo indicaria ADH suprimido ou perdas extrarrenais, o que não se aplica à SIADH.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente a SIADH: hiponatremia euvolêmica com sódio urinário maior que 20 mEq/L (na prática, > 30–40 mEq/L). A euvolemia é a marca da síndrome, e o sódio urinário elevado reflete a natriurese induzida pela expansão volêmica subclínica. É a combinação que define o diagnóstico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a SIADH cursa com hipernatremia euvolêmica. Erro grave: a SIADH causa hiponatremia, não hipernatremia. Hipernatremia euvolêmica ocorre em diabetes insipidus ou perdas insensíveis de água, não na SIADH.

Gabarito: letra D