Questão de Medicina — Epidemiologia — FUNDATEC 2024

Dengue: classificação de risco e conduta

Gabarito: letra D. O paciente apresenta sinais de alarme (dor abdominal intensa e contínua), o que o classifica no Grupo C da dengue, exigindo reposição volêmica imediata, internação em leito de enfermaria por período mínimo de 48 horas e solicitação de exames complementares — conduta que a alternativa D descreve integralmente. A base é a classificação de risco do Ministério da Saúde, que divide a dengue em grupos A, B, C e D conforme a presença de sinais de alarme e de choque.

A dengue é uma doença febril aguda, transmitida por mosquitos do gênero Aedes, que pode evoluir de formas leves até quadros graves com extravasamento plasmático, choque e óbito. O manejo adequado depende da classificação de risco do paciente, que orienta o local de atendimento, a necessidade de hidratação venosa e a internação. Essa classificação é feita com base em três elementos: os sintomas inespecíficos (febre, cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, prostração), a presença de manifestações hemorrágicas e, principalmente, a presença de sinais de alarme.

Os sinais de alarme são o marco que separa o paciente que pode ser manejado ambulatorialmente daquele que precisa de internação. São eles: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavitários, sangramentos importantes, hipotensão arterial ou postural, diminuição da diurese, letargia/agitação, pulso rápido e fraco, extremidades frias/cianose, lipotimia, diminuição da temperatura corporal com sudorese profusa e aumento repentino do hematócrito. A presença de um único sinal de alarme já classifica o paciente como Grupo C, independentemente de outros achados.

No caso apresentado, o paciente tem febre alta (39,1°C), cefaleia, dor retro-orbitária, mialgia, calafrios, prostração e inapetência — sintomas compatíveis com dengue. O dado decisivo é a dor abdominal contínua de forte intensidade à palpação, que é um sinal de alarme clássico. Ele está estável hemodinamicamente e sem sangramento espontâneo, o que afasta o Grupo D (choque franco), mas a presença do sinal de alarme o coloca no Grupo C. Para esses pacientes, a conduta é: iniciar reposição volêmica imediata (fase de expansão), internar em leito de enfermaria por no mínimo 48 horas, solicitar exames complementares (hemograma, hematócrito, plaquetas, função hepática) e reavaliar clinicamente e laboratorialmente de forma periódica.

A distinção central que a questão explora é entre o Grupo B (paciente com manifestações hemorrágicas, mas sem sinais de alarme — pode ser acompanhado ambulatorialmente com hidratação oral e exames conforme critério médico) e o Grupo C (paciente com sinal de alarme — exige internação e hidratação venosa). A alternativa A descreve a conduta do Grupo A (sem hemorragias e sem sinais de alarme), enquanto a alternativa B mistura elementos do Grupo A com a obrigatoriedade de exames, o que não corresponde a nenhum grupo específico. As alternativas C e E erram ao sugerir, respectivamente, condicionar a internação aos resultados dos exames (quando a internação é imediata pela presença do sinal de alarme) e internar em UTI (reservada ao Grupo D, com choque).

A pegadinha da banca está em não reconhecer a dor abdominal intensa como sinal de alarme, levando o candidato a escolher uma conduta ambulatorial (letras A ou B). O enunciado descreve o paciente como "estável hemodinamicamente, sem sangramento espontâneo e sem sinais de gravidade", o que pode induzir à ideia de que se trata de um caso leve. No entanto, a dor abdominal intensa e contínua é, por definição, um sinal de alarme, e sua presença muda completamente a classificação e a conduta. É essencial memorizar a lista de sinais de alarme e entender que a presença de qualquer um deles exige internação imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descreve a conduta do Grupo A (febre com sintomas inespecíficos, sem manifestações hemorrágicas e sem sinais de alarme): acompanhamento ambulatorial, hidratação oral e exames conforme critério médico. O paciente em questão tem dor abdominal intensa e contínua, que é um sinal de alarme, portanto não pode ser classificado no Grupo A. A presença de sinal de alarme exige internação imediata, não acompanhamento ambulatorial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Também descreve conduta ambulatorial, mas com exames obrigatórios. Essa combinação não corresponde a nenhum grupo da classificação. O Grupo A não exige exames obrigatórios (são conforme critério médico), e o Grupo B (com manifestações hemorrágicas, mas sem sinais de alarme) pode ser acompanhado ambulatorialmente, mas com hidratação oral e exames conforme avaliação. Como o paciente tem sinal de alarme, a conduta correta é internação, não acompanhamento ambulatorial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao condicionar a internação aos resultados dos exames. A presença de sinal de alarme (dor abdominal intensa) já indica a necessidade de internação imediata, independentemente dos resultados laboratoriais. A reposição volêmica deve ser iniciada de imediato, e a internação não pode ser adiada até a chegada dos exames. O paciente deve ser internado em leito de enfermaria por no mínimo 48 horas, conforme preconizado para o Grupo C.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente a conduta para o Grupo C da dengue: paciente com sinal de alarme (dor abdominal intensa e contínua), estável hemodinamicamente, sem choque. A conduta é: iniciar reposição volêmica imediata (fase de expansão com soro fisiológico ou ringer lactato), internar em leito de enfermaria por período mínimo de 48 horas para monitorização e reavaliação clínica e laboratorial, e solicitar exames complementares (hemograma completo, hematócrito, plaquetas, transaminases, entre outros). Essa é a recomendação do Ministério da Saúde para o manejo da dengue com sinais de alarme.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao indicar internação em unidade de terapia intensiva (UTI). A UTI é reservada para pacientes do Grupo D, que apresentam choque franco, hipotensão arterial ou sinais de insuficiência circulatória grave. O paciente em questão está estável hemodinamicamente, sem sinais de choque, portanto deve ser internado em leito de enfermaria, não em UTI. A internação em UTI seria um excesso de cuidado que não corresponde à classificação de risco do paciente.

Gabarito: letra D — a conduta correta para o paciente com sinal de alarme (dor abdominal intensa) é reposição volêmica imediata, internação em enfermaria por no mínimo 48 horas e solicitação de exames complementares.