Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — FUNDATEC 2024

Tratamento do tabagismo: abordagem eficaz

Gabarito: letra E. A abordagem mais eficaz no tratamento do tabagismo combina intervenção cognitivo-comportamental com farmacoterapia, sendo o aconselhamento estruturado/abordagem intensiva recomendado para todos os indivíduos em tratamento, independentemente do grau de motivação — e é justamente por isso que a alternativa E, ao destacar a intervenção cognitivo-comportamental "especialmente em pacientes levemente motivados", é a correta. As demais alternativas erram ao propor o uso isolado de medicamentos, ignorar comorbidades ou generalizar estratégias para todos os pacientes, contrariando as diretrizes do Ministério da Saúde e do INCA.

O tabagismo é uma doença crônica causada pela dependência à nicotina, e seu tratamento eficaz exige uma abordagem que vá além da simples reposição química. As diretrizes nacionais e internacionais são claras: a base do tratamento é a terapia cognitivo-comportamental (TCC), que deve ser oferecida a todos os fumantes, associada ou não a medicamentos, dependendo da avaliação individual. O aconselhamento estruturado — também chamado de abordagem intensiva — é o pilar não farmacológico, realizado em sessões periódicas, preferencialmente em grupo, com o objetivo de fornecer informações sobre os riscos do tabagismo, estimular o autocontrole e ajudar o paciente a administrar o ciclo da dependência.

A farmacoterapia de primeira linha inclui a terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina. Cada uma tem indicações específicas: a TRN é eficaz e segura, mas seu uso isolado não é a estratégia mais eficaz; a bupropiona é um antidepressivo que aumenta as taxas de cessação, mas sua eficácia é condicionada a características individuais e à presença de comorbidades psiquiátricas; a vareniclina é a intervenção medicamentosa com maior efeito, porém tem custo elevado e também exige avaliação clínica. A combinação de aconselhamento com farmacoterapia é mais eficaz do que qualquer uma das abordagens isoladas, como demonstram os estudos e as recomendações do SUS.

A avaliação inicial do paciente é fundamental para definir a conduta: história tabagística, grau de dependência (Teste de Fagerström), estágio de motivação e presença de comorbidades. Pacientes com depressão atual ou pregressa, por exemplo, podem se beneficiar da bupropiona, mas não há evidências de que ela aumente a cessação em tabagistas com depressão atual; para pacientes com esquizofrenia, a bupropiona é eficaz, mas a TRN não demonstrou benefício. Isso reforça que não existe uma estratégia única para todos — a abordagem deve ser individualizada, e a TCC é o componente que nunca pode faltar.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de reduzir o tratamento do tabagismo a uma única ferramenta — seja um medicamento isolado, seja uma combinação fixa para todos. A banca explora a confusão entre "tratamento eficaz" e "tratamento medicamentoso", quando a diretriz mais sólida é a associação de aconselhamento estruturado com farmacoterapia, sempre individualizada. A alternativa E acerta ao reconhecer o papel central da intervenção cognitivo-comportamental, especialmente naqueles pacientes que ainda não estão totalmente decididos a parar — exatamente o público que mais se beneficia da abordagem motivacional e do suporte comportamental.

Guarde o critério decisivo: a TCC é o pilar universal do tratamento do tabagismo; a farmacoterapia é um adjuvante individualizado. É essa hierarquia que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A utilização isolada de TRN em altas doses, independentemente da motivação do paciente, contraria a recomendação de que a TRN deve ser associada ao aconselhamento estruturado. Além disso, a dose deve ser ajustada ao grau de dependência, e a motivação do paciente é um fator essencial para o sucesso do tratamento. A TRN isolada é menos eficaz do que a combinação com TCC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A bupropiona como monoterapia em pacientes com histórico de depressão, independentemente da quantidade diária de cigarros, é uma generalização indevida. Embora a bupropiona aumente a cessação em fumantes com depressão pregressa, não há evidências de eficácia em tabagistas com depressão atual. Além disso, a dose e a indicação devem ser individualizadas, e a monoterapia não é a abordagem mais eficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O uso exclusivo de vareniclina como terapia de primeira linha, sem considerar comorbidades psiquiátricas, é perigoso e contraria as diretrizes. A vareniclina é eficaz, mas sua prescrição exige avaliação clínica, especialmente em pacientes com histórico psiquiátrico, e não deve ser usada isoladamente, sem o suporte comportamental.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A combinação de TRN e bupropiona como estratégia inicial em todos os pacientes é uma generalização. Essa combinação é recomendada apenas para pacientes que não se beneficiam de TRN isolada, e a decisão deve ser individualizada, considerando contraindicações e características clínicas. Não é uma estratégia universal.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A intervenção cognitivo-comportamental é o pilar do tratamento do tabagismo, recomendada para todos os pacientes, e é especialmente importante naqueles levemente motivados, pois ajuda a aumentar a motivação e a prevenir recaídas. A TCC, associada ou não à farmacoterapia, é a abordagem mais eficaz, pois trata a dependência psicológica e comportamental, além da física.

Gabarito: letra E