Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — FUNDATEC 2024

Meningite viral versus bacteriana: critérios laboratoriais

Gabarito: letra E. A identificação de bactérias Gram-negativas em cultura do LCR é um critério diagnóstico fundamental e definitivo na distinção entre meningite bacteriana e viral, pois confirma a etiologia bacteriana de forma direta. Os demais achados (pleocitose, neutrofilia, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia) são sugestivos, mas não definitivos, pois podem ocorrer em outras condições, como meningite viral, tuberculosa ou fúngica.

A meningite é uma inflamação das meninges, e a distinção entre a etiologia viral e bacteriana é crucial, pois a bacteriana é uma emergência médica com alta mortalidade se não tratada precocemente. O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido por punção lombar é o pilar do diagnóstico. A análise do LCR inclui contagem de células (leucócitos), diferencial (neutrófilos vs. linfócitos), dosagem de glicose e proteína, além de exames microbiológicos como coloração de Gram e cultura.

Na meningite bacteriana aguda, o LCR tipicamente apresenta pleocitose com predomínio de neutrófilos, hipoglicorraquia (glicose baixa) e níveis elevados de proteína. Na meningite viral, a pleocitose costuma ser com predomínio de linfócitos, a glicose geralmente é normal e a proteína pode estar levemente elevada. No entanto, essas diferenças não são absolutas, especialmente nas fases iniciais da doença, quando o LCR pode ser semelhante em ambas as etiologias. Por isso, a confirmação etiológica por métodos diretos, como a cultura ou a coloração de Gram, é fundamental.

A coloração de Gram do LCR é um exame rápido e específico, mas sua sensibilidade é limitada, especialmente se o paciente já recebeu antibióticos. A cultura do LCR é o padrão-ouro para o diagnóstico de meningite bacteriana, permitindo a identificação do agente e a realização de teste de sensibilidade aos antimicrobianos. A identificação de bactérias na cultura, sejam Gram-positivas ou Gram-negativas, confirma o diagnóstico de meningite bacteriana. A alternativa E menciona especificamente bactérias Gram-negativas, que são um grupo importante de agentes etiológicos, como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Escherichia coli.

A questão explora a diferença entre achados sugestivos e achados confirmatórios. Os achados de LCR como pleocitose, neutrofilia, hipoglicorraquia e hiperproteinorraquia são critérios que apoiam o diagnóstico de meningite bacteriana, mas não são específicos, pois podem ser encontrados em outras condições. A cultura positiva é o critério definitivo, pois isola e identifica o agente etiológico. Portanto, a alternativa E é a correta, pois representa um critério diagnóstico fundamental e definitivo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A contagem total de leucócitos no LCR superior a 1.000 células/mm³ é um achado comum na meningite bacteriana, mas não é um critério diagnóstico fundamental e definitivo. A pleocitose pode variar amplamente, e contagens elevadas também podem ocorrer em outras condições, como meningite tuberculosa ou fúngica. Além disso, na meningite viral, a contagem de leucócitos geralmente é menor, mas pode ser elevada em alguns casos. O valor de 1.000 células/mm³ é um ponto de corte sugestivo, mas não confirma a etiologia bacteriana.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O predomínio de neutrófilos no LCR, especialmente acima de 50% do total de leucócitos, é um achado típico da meningite bacteriana, mas não é um critério definitivo. Na fase inicial da meningite viral, pode haver predomínio de neutrófilos, que posteriormente se converte em predomínio linfocitário. Além disso, outras condições, como meningite tuberculosa ou fúngica, podem apresentar neutrofilia. Portanto, a neutrofilia é um achado sugestivo, mas não confirma a etiologia bacteriana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A presença de glicose no LCR menor que 40 mg/dL (hipoglicorraquia) é um achado característico da meningite bacteriana, mas também pode ocorrer em meningite tuberculosa, fúngica e em algumas neoplasias. A glicose no LCR é normalmente cerca de 2/3 da glicemia, e a hipoglicorraquia ocorre devido ao consumo de glicose por bactérias e células inflamatórias. No entanto, não é um critério definitivo, pois não é específico para meningite bacteriana.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Níveis elevados de proteína no LCR, geralmente acima de 100 mg/dL, são um achado comum na meningite bacteriana, mas também podem ocorrer em outras condições, como meningite tuberculosa, fúngica, neoplasias e hemorragia subaracnóidea. A hiperproteinorraquia reflete o aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica e a inflamação, mas não é específica para meningite bacteriana. Portanto, não é um critério diagnóstico fundamental e definitivo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A identificação de bactérias Gram-negativas em cultura do LCR é um critério diagnóstico fundamental e definitivo, pois confirma a etiologia bacteriana da meningite. A cultura do LCR é o padrão-ouro para o diagnóstico, permitindo a identificação do agente etiológico e a realização de antibiograma. Bactérias Gram-negativas como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae e Escherichia coli são causas comuns de meningite bacteriana. A cultura positiva é um achado específico e definitivo, ao contrário dos demais achados laboratoriais que são apenas sugestivos.

Gabarito: letra E