Questão de Medicina — Gastroenterologia — FUNDATEC 2024

Hemorroidas: abordagem terapêutica por grau

Gabarito: letra C. Para hemorroidas de grau III, a ligadura elástica é a opção inicial mais apropriada, sendo o método ambulatorial mais utilizado e eficaz em 65 a 85% dos casos, conforme as diretrizes do Cecil Medicina Interna. A alternativa correta reflete exatamente essa recomendação, enquanto as demais propõem condutas inadequadas para este grau de doença.

A doença hemorroidária é uma condição extremamente comum, caracterizada pela dilatação e prolapso dos plexos vasculares do canal anal. A classificação em graus (I a IV) é fundamental para orientar a conduta, pois define a progressão anatômica da doença: hemorroidas de grau I não prolapsam; as de grau II prolapsam mas reduzem espontaneamente; as de grau III prolapsam e necessitam de redução manual; e as de grau IV são irredutíveis. Essa gradação não é meramente descritiva — ela determina qual modalidade terapêutica será mais eficaz e segura.

O manejo inicial da doença hemorroidária, independentemente do grau, envolve medidas conservadoras: aumento da ingestão de fibras, hidratação adequada, banhos de assento e higiene local. Essas medidas visam aliviar os sintomas e prevenir a progressão da doença. No entanto, para hemorroidas de grau III, que já apresentam prolapso que requer redução manual, as medidas conservadoras isoladas geralmente não são suficientes para o controle definitivo, sendo necessária uma intervenção mais efetiva.

É nesse contexto que a ligadura elástica se destaca como a opção inicial de escolha. O procedimento consiste na aplicação de um elástico na base da hemorroida, provocando sua isquemia e necrose, com consequente queda do tecido em alguns dias. É um procedimento ambulatorial, relativamente indolor, e com alta taxa de sucesso. As diretrizes do Cecil Medicina Interna são claras ao afirmar que a ligadura elástica é o método mais utilizado e pode ser aplicada a hemorroidas de graus I, II ou III, sendo efetiva em 65 a 85% dos pacientes. Essa recomendação posiciona a ligadura elástica como a abordagem inicial preferencial para o grau III, antes de se considerar a cirurgia.

A cirurgia, por sua vez, fica reservada para casos específicos: hemorroidas externas volumosas, doença mista com componente externo exuberante, ou hemorroidas internas com necessidade de redução manual inefetiva, associadas a outras doenças concomitantes. Ou seja, a ressecção cirúrgica não é a primeira linha para o grau III, mas sim uma opção para quando a ligadura elástica falha ou quando há características que a contraindiquem. Essa hierarquia terapêutica — conservador → ligadura elástica → cirurgia — é o princípio que a questão explora, e é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A terapia tópica com corticosteroides de alta potência não é o tratamento primário para hemorroidas de grau III. Os sintomáticos tópicos, incluindo preparações com atividade anestésica, anti-inflamatória e adstringente, são adjuvantes no alívio sintomático, mas não tratam o prolapso hemorroidário, que é a característica central do grau III. Além disso, o uso de corticosteroides de alta potência na região anorretal não é recomendado rotineiramente, pois pode causar atrofia cutânea e outras complicações. A alternativa confunde o tratamento sintomático com o tratamento definitivo da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A escleroterapia não é a abordagem de primeira linha para hemorroidas de grau III. Embora seja uma opção terapêutica para hemorroidas de graus I e II, sua eficácia é limitada para hemorroidas maiores e prolapsadas, como as de grau III. A ligadura elástica é superior à escleroterapia nesses casos, pois é mais eficaz e tem menor taxa de recorrência. A alternativa erra ao indicar a escleroterapia como primeira linha para um grau de doença em que a ligadura elástica é a opção preferencial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ligadura elástica é, de fato, a opção inicial mais apropriada para hemorroidas de grau III. O método é o mais utilizado, pode ser aplicado a hemorroidas de graus I, II ou III, não é doloroso e é efetivo em 65 a 85% dos pacientes. A alternativa espelha com precisão a recomendação das diretrizes do Cecil Medicina Interna, que indicam a ligadura elástica como o procedimento ambulatorial de escolha para o controle do prolapso hemorroidário nesses casos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia de ressecção aberta (hemorroidectomia) não é a correção imediata de primeira linha para hemorroidas de grau III. A cirurgia é reservada para casos específicos, como hemorroidas externas volumosas, doença mista com componente externo exuberante, ou quando a redução manual é inefetiva. Para o grau III sem essas complicações, a ligadura elástica é a opção inicial, e a cirurgia fica para os casos refratários ou com indicações especiais. A alternativa antecipa uma conduta que deve ser considerada apenas após a falha do tratamento ambulatorial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A administração rotineira de laxativos não é a estratégia principal para prevenir recorrências em hemorroidas de grau III. Embora a prevenção da constipação seja importante no manejo conservador, os laxativos não tratam o prolapso hemorroidário existente e não são a base do tratamento para este grau de doença. A alternativa confunde a medida adjuvante (prevenção da constipação) com o tratamento principal (ligadura elástica), que é necessário para o controle do prolapso.

A hierarquia terapêutica para hemorroidas de grau III é clara: medidas conservadoras como base, ligadura elástica como opção inicial para o controle do prolapso, e cirurgia reservada para casos específicos ou refratários. Essa sequência é o que a questão cobra, e a alternativa C é a única que a reflete corretamente.

Gabarito: letra C