Tratamento da malária: esquemas terapêuticos e resistência
Gabarito: letra B. A artemisinina combinada com lumefantrina (arteméter-lumefantrina) é uma terapia preferencial para malária por Plasmodium vivax em áreas com resistência à cloroquina, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre os esquemas de primeira linha, indicações e contraindicações dos antimaláricos.
O tratamento da malária é espécie-específico e depende do perfil de resistência do parasita. No Brasil, o P. vivax é a espécie predominante, e o esquema clássico é cloroquina + primaquina. Porém, em áreas com resistência à cloroquina, a combinação com derivados da artemisinina (ACT) é a opção preferencial. Para o P. falciparum, a primeira linha também são as ACTs, como arteméter-lumefantrina ou artesunato-mefloquina. A sulfadoxina-pirimetamina não é mais recomendada como monoterapia de primeira linha devido à alta resistência. A atovaquona-proguanil é eficaz e bem tolerada, usada em casos específicos, não desencorajada. A quinidina não é usada para P. vivax, especialmente em gestantes, pois há opções mais seguras.
A escolha do esquema terapêutico é guiada por fatores como a espécie do parasita, a gravidade da doença, a idade do paciente, a gestação e o padrão de resistência local. A resistência à cloroquina no P. falciparum é generalizada, e no P. vivax está emergindo em algumas regiões, o que justifica a recomendação de ACTs como alternativa. A primaquina é contraindicada em gestantes e em crianças menores de 6 meses, devido ao risco de hemólise em deficiência de G6PD. A tafenoquina, uma nova 8-aminoquinolina, é uma alternativa à primaquina, mas também requer triagem para G6PD.
Na prática clínica, o acompanhamento do paciente é essencial: lâminas de verificação de cura nos dias 3 e 7, e semanalmente até o 42º dia para P. falciparum e até o 63º dia para P. vivax. A adesão ao tratamento é um desafio, especialmente com esquemas mais longos, como a primaquina por 7 ou 14 dias. A escolha entre os esquemas deve considerar a disponibilidade dos medicamentos, o perfil de efeitos colaterais e a conveniência para o paciente.
A pegadinha central desta questão é a generalização indevida: a alternativa A afirma que cloroquina + primaquina é a terapia de escolha para todas as formas de malária, ignorando a resistência e as especificidades de cada espécie. A alternativa C propõe sulfadoxina-pirimetamina como primeira linha para P. falciparum, o que é desatualizado. A alternativa D desencoraja atovaquona-proguanil, que é eficaz. A alternativa E sugere quinidina para P. vivax em gestantes, o que é incorreto e perigoso.
Guarde o critério decisivo: a terapia de primeira linha para malária não complicada é espécie-específica, e as ACTs são preferenciais em áreas de resistência à cloroquina. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que cloroquina + primaquina é a terapia de escolha para todas as formas de malária, independentemente da espécie. Isso é falso: para P. falciparum, a primeira linha são as ACTs (arteméter-lumefantrina, artesunato-mefloquina), pois há resistência generalizada à cloroquina. Além disso, a primaquina é contraindicada em gestantes e crianças < 6 meses, o que inviabiliza a generalização. A alternativa erra ao ignorar a resistência e as contraindicações específicas.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A artemisinina combinada com lumefantrina (arteméter-lumefantrina) é uma opção terapêutica preferencial para P. vivax em áreas com resistência conhecida à cloroquina. Isso está alinhado com as diretrizes do Ministério da Saúde, que recomendam ACTs como alternativa quando há resistência ou contraindicação à cloroquina. A combinação é eficaz contra as formas assexuadas do parasita e é bem tolerada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que sulfadoxina-pirimetamina é a terapia de primeira linha para P. falciparum devido à ação rápida e baixa resistência. Isso é incorreto: a sulfadoxina-pirimetamina tem alta resistência em muitas regiões e não é mais recomendada como monoterapia de primeira linha. As ACTs são a primeira escolha para P. falciparum não complicado. A alternativa erra ao indicar um esquema desatualizado e ineficaz.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que atovaquona-proguanil é desencorajada por eficácia limitada. Isso é falso: atovaquona-proguanil é eficaz e bem tolerada, sendo uma opção para profilaxia e tratamento de malária não complicada, especialmente em áreas com resistência à cloroquina. Não é desencorajada, mas sim uma alternativa válida. A alternativa erra ao subestimar a eficácia do medicamento.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que quinidina é preferencial para P. vivax em gestantes. Isso é incorreto e perigoso: a quinidina é um antiarrítmico, não é usada como antimalárico de primeira linha, e é contraindicada em gestantes. Para P. vivax em gestantes, a cloroquina é usada (sem primaquina), e em casos de resistência, ACTs podem ser consideradas. A alternativa erra ao indicar um medicamento inadequado e inseguro.
Gabarito: letra B