Questão de Medicina — Hepatologia — FUNDATEC 2024

Cirrose Hepática: diagnóstico, tratamento e prognóstico

Gabarito: letra D. O MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é uma ferramenta prognóstica amplamente utilizada na cirrose, calculada a partir de três variáveis laboratoriais objetivas: bilirrubina sérica, INR e creatinina. As demais alternativas contêm erros conceituais importantes, como confundir o padrão-ouro diagnóstico (biópsia hepática) com métodos não invasivos, indicar corticoides para hepatite B crônica (tratamento é antiviral) e afirmar que a paracentese terapêutica é de primeira linha para ascite (na verdade, é a dieta hipossódica e diuréticos).

A cirrose hepática é o estágio final da fibrose hepática, caracterizada pela destruição progressiva do parênquima hepático com formação de nódulos de regeneração circundados por tecido fibroso, o que distorce a arquitetura lobular normal e leva à hipertensão portal. As principais causas incluem hepatites virais crônicas (B, C e D), consumo abusivo de álcool, esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), doenças autoimunes, hemocromatose, doença de Wilson e deficiência de α1-antitripsina. O diagnóstico pode ser feito por combinação de achados clínicos, laboratoriais e de imagem, sendo a biópsia hepática considerada o padrão-ouro para confirmação, embora métodos não invasivos como a elastografia hepática (FibroScan) sejam cada vez mais utilizados para estimar a fibrose.

O tratamento da cirrose depende da etiologia e do estágio da doença. Na cirrose compensada, o foco é controlar a causa básica (ex.: antivirais para hepatite B e C, imunossupressores para hepatite autoimune, abstinência alcoólica), tratar comorbidades e prevenir complicações. Na cirrose descompensada, o manejo é direcionado às complicações como ascite, encefalopatia hepática, sangramento por varizes e síndrome hepatorrenal. O transplante hepático é a única opção curativa, mas é indicado seletivamente para pacientes com doença avançada e mau prognóstico, não precocemente em todos os diagnosticados.

Para avaliar o prognóstico, utilizam-se escores como Child-Pugh e MELD. O MELD é calculado com base na bilirrubina sérica, INR e creatinina, sendo um preditor objetivo de mortalidade em 90 dias e amplamente usado para priorização de transplante hepático. A compreensão desses conceitos é essencial para a prática clínica e para responder questões de prova sobre o tema.

A pegadinha central desta questão está em distinguir o padrão-ouro diagnóstico (biópsia hepática) dos métodos não invasivos de avaliação de fibrose (elastografia), e em reconhecer que o tratamento da hepatite B crônica é antiviral, não imunossupressor. Além disso, é importante saber que a paracentese terapêutica é uma intervenção para alívio sintomático da ascite, mas não é a primeira linha de tratamento, que envolve restrição de sódio e diuréticos. Por fim, o transplante hepático não é indicado precocemente em todos os pacientes, mas sim naqueles com doença avançada e critérios específicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A elastografia hepática por ultrassonografia (FibroScan) é um método não invasivo útil para estimar a fibrose hepática, mas não é o padrão-ouro para avaliação da fibrose em pacientes com cirrose. O padrão-ouro para diagnóstico acurado da cirrose é a biópsia hepática, que permite análise histológica do tecido. A elastografia é uma alternativa não invasiva, mas não substitui a biópsia em todos os casos, especialmente quando há dúvida diagnóstica ou necessidade de avaliação histológica detalhada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tratamento específico para cirrose causada por hepatite B crônica não inclui corticosteroides. O tratamento da hepatite B crônica é baseado em antivirais (como análogos de nucleosídeos/nucleotídeos, ex.: entecavir, tenofovir), que suprimem a replicação viral e reduzem a progressão da fibrose. Corticosteroides são utilizados em outras hepatopatias, como hepatite autoimune, mas são contraindicados na hepatite B crônica, pois podem aumentar a replicação viral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A paracentese terapêutica é uma intervenção para alívio sintomático da ascite, mas não é a primeira linha de tratamento para ascite em pacientes com cirrose. O tratamento de primeira linha da ascite cirrótica envolve restrição de sódio na dieta e uso de diuréticos (como espironolactona e furosemida). A paracentese é indicada para ascite tensa ou refratária ao tratamento clínico, proporcionando alívio imediato, mas não duradouro, pois o líquido tende a se acumular novamente se a causa não for controlada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O MELD (Model for End-Stage Liver Disease) é uma ferramenta de prognóstico amplamente utilizada em pacientes com cirrose, calculada a partir de três variáveis laboratoriais: bilirrubina sérica, INR (Relação Normalizada Internacional) e creatinina sérica. O escore MELD é um preditor objetivo de mortalidade em 90 dias e é utilizado para priorização de pacientes na fila de transplante hepático. Quanto maior o escore, maior a gravidade da doença e a urgência do transplante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cirrose hepática é uma condição potencialmente reversível em estágios iniciais, se a causa for tratada (ex.: abstinência alcoólica, tratamento antiviral para hepatite B/C). O transplante hepático é a única opção curativa para cirrose avançada, mas não é indicado precocemente em todos os pacientes diagnosticados. A indicação de transplante é seletiva, baseada em critérios como escore MELD, presença de complicações (ascite refratária, encefalopatia, carcinoma hepatocelular) e ausência de contraindicações.

Gabarito: letra D