Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — FUNDATEC 2024

Hemorragia digestiva baixa: abordagem diagnóstica

Gabarito: letra A. A colonoscopia é, de fato, o método diagnóstico inicial de escolha na hemorragia digestiva baixa (HDB), pois permite identificar a origem do sangramento e, no mesmo procedimento, realizar terapêutica endoscópica. As demais alternativas erram ao atribuir papéis incorretos a outros métodos (arteriografia, ressonância, cápsula endoscópica e angio-TC), que têm indicações específicas e não são primeira linha na maioria dos casos.

A hemorragia digestiva baixa é definida como sangramento intraluminal distal ao ligamento de Treitz (transição duodeno-jejunal). Manifesta-se como hematoquezia (sangue vermelho vivo pelo reto), enterorragia, melena (quando o sangramento é mais proximal, como cólon direito) ou sangramento oculto. É uma condição relativamente comum, com mortalidade menor que a da hemorragia digestiva alta (2–4% vs. 15%), e cerca de 80–85% dos episódios têm resolução espontânea. A causa mais frequente é a doença diverticular, seguida por angiodisplasias, neoplasias, doença inflamatória intestinal e outras.

A avaliação inicial inclui estabilização hemodinâmica, anamnese e exame físico, laboratórios (hemograma, coagulação, tipagem sanguínea) e, em casos selecionados, escore de risco (ex.: Glasgow-Blatchford, Rockall). O passo seguinte é a localização do sangramento. Para a HDB, a colonoscopia é o exame de escolha na maioria dos pacientes estáveis, pois combina diagnóstico e tratamento (hemostasia endoscópica com clip, cautério, injeção etc.). Deve ser realizada após preparo intestinal adequado, idealmente nas primeiras 24 horas. Em casos de sangramento maciço ou instabilidade, outras estratégias como angio-TC, cintilografia com hemácias marcadas ou arteriografia podem ser necessárias, mas não substituem a colonoscopia como primeira linha.

A cápsula endoscópica, por sua vez, é útil para avaliar o intestino delgado — área não alcançada pela colonoscopia convencional —, sendo indicada principalmente na suspeita de sangramento de origem obscura (após endoscopia alta e colonoscopia negativas). A arteriografia mesentérica é reservada para sangramentos graves e contínuos, quando há indicação de embolização, e não é método inicial. A ressonância magnética não tem papel na avaliação aguda da HDB. A angio-TC é um exame rápido e sensível para sangramento ativo (extravasamento de contraste), mas é usado em situações específicas (sangramento volumoso, instabilidade) e não como primeira linha em todos os pacientes.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia dos métodos diagnósticos: a banca tenta fazer o candidato confundir o papel de exames de segunda linha (arteriografia, angio-TC, cápsula) com o da colonoscopia, que é o padrão-ouro inicial. Guarde a sequência: estabilizar → colonoscopia (diagnóstico + terapia) → se falhar ou não for possível, métodos auxiliares conforme o cenário.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colonoscopia é o método diagnóstico inicial de escolha na HDB, pois permite visualizar diretamente o cólon e o íleo terminal, identificar a lesão sangrante e realizar hemostasia imediata (ex.: clipagem, cauterização, injeção de adrenalina). É o procedimento que melhor combina acurácia diagnóstica e potencial terapêutico, sendo recomendado pelas principais diretrizes após estabilização e preparo intestinal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A arteriografia mesentérica não é "reservada apenas" para casos graves e refratários — ela é indicada em situações específicas de sangramento ativo e volumoso, quando há necessidade de embolização ou quando outros métodos falharam. Mas não é correto afirmar que seja "apenas" para esses casos, pois também pode ser usada como método diagnóstico em pacientes instáveis que não podem aguardar colonoscopia. O erro está na exclusividade e na subestimação de seu papel em cenários agudos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética não é utilizada como método diagnóstico primário na HDB. Ela não tem sensibilidade para detectar sangramento ativo e não é indicada na avaliação aguda. O exame de imagem de primeira linha, quando necessário, é a angio-TC (para sangramento ativo) ou a colonoscopia (para diagnóstico e tratamento). A RM pode ter papel em outras condições (ex.: doença inflamatória intestinal), mas não na HDB aguda.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cápsula endoscópica é valiosa para avaliar o intestino delgado, mas não é uma ferramenta de primeira linha na HDB. Ela é indicada principalmente na hemorragia digestiva de origem obscura, após endoscopia digestiva alta e colonoscopia negativas. Além disso, não permite intervenção terapêutica e não é adequada para sangramento agudo volumoso. O erro está em generalizar seu uso para toda HDB.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A angio-TC é um método útil na HDB, especialmente em sangramento ativo e volumoso, mas não é "primeira linha" em todos os pacientes. A colonoscopia continua sendo o exame inicial de escolha na maioria dos casos. A angio-TC é reservada para situações específicas, como instabilidade hemodinâmica ou quando a colonoscopia não está disponível ou é contraindicada. O erro está em superestimar seu papel como método inicial universal.

Gabarito: letra A