Questão de Medicina — Endocrinologia — FUNDATEC 2024

Síndrome de Cushing: diagnóstico e testes de supressão

Gabarito: letra A. O teste de supressão com dexametasona em altas doses é um método diagnóstico específico para diferenciar a síndrome de Cushing endógena da exógena, pois, na forma exógena (iatrogênica), o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal está suprimido e não responde à estimulação, enquanto na endógena há hipercortisolismo autônomo que pode ser suprimido em alguns casos (doença de Cushing). A alternativa A está correta ao afirmar que o teste com altas doses é utilizado para essa diferenciação, embora o texto precise ser interpretado com cuidado: o teste de supressão com altas doses é usado principalmente para diferenciar a doença de Cushing (adenoma hipofisário) da síndrome do ACTH ectópico, ambas endógenas, e não diretamente para diferenciar endógena de exógena — mas, na prática, a supressão com altas doses ajuda a distinguir as causas endógenas, e a exógena já é excluída pela história de uso de glicocorticoide.

A síndrome de Cushing é um conjunto de sinais e sintomas resultantes da exposição prolongada a níveis elevados de cortisol, independentemente da causa. As causas podem ser endógenas (produção excessiva de cortisol pelo organismo) ou exógenas (uso de glicocorticoides, também chamada de iatrogênica). O diagnóstico envolve três etapas: (1) confirmação do hipercortisolismo, (2) determinação da causa (dependente ou independente de ACTH) e (3) localização da lesão. Para a confirmação, os testes de primeira linha são: cortisol livre urinário (CLU) de 24 horas, cortisol salivar noturno e teste de supressão com 1 mg de dexametasona. Nenhum teste isolado é suficiente; a Endocrine Society recomenda que pelo menos dois testes sejam realizados e, se houver discordância, um terceiro.

O teste de supressão com dexametasona é um pilar do diagnóstico. Na versão de baixa dose (1 mg noturno ou 0,5 mg a cada 6 horas por 2 dias), serve para confirmar o hipercortisolismo: em indivíduos normais, a dexametasona suprime o ACTH e, consequentemente, o cortisol; em pacientes com síndrome de Cushing, essa supressão não ocorre adequadamente. Na versão de alta dose (2 mg a cada 6 horas por 2 dias, ou 8 mg noturno), o objetivo é diferenciar a doença de Cushing (adenoma hipofisário) da síndrome do ACTH ectópico: na doença de Cushing, há supressão do cortisol em mais de 50% do basal (ou do CLU em mais de 90%), enquanto no ACTH ectópico e nos tumores adrenais não há supressão significativa. É importante notar que o teste de alta dose não diferencia diretamente endógena de exógena — a exógena é diagnosticada pela história de uso de glicocorticoide e pela supressão do ACTH —, mas a alternativa A, ao afirmar que o teste é específico para diferenciar endógena de exógena, está incorreta na literalidade, pois o teste de alta dose diferencia causas endógenas entre si. Contudo, o gabarito oficial aponta a letra A como correta, e a leitura mais aceita é que o teste de supressão com dexametasona, em suas diferentes doses, é um método diagnóstico para diferenciar as causas da síndrome de Cushing, incluindo a diferenciação entre formas endógenas e exógenas, já que na exógena o eixo está suprimido e não há resposta à supressão.

A alternativa E, sobre o cortisol salivar, também merece atenção: o cortisol salivar noturno é um teste de rastreamento confiável, mas não é usado para monitorar a variação diurna do cortisol — ele avalia o pico noturno, que deveria ser baixo. A dosagem de cortisol sérico ao acaso (alternativa B) não é suficiente para o diagnóstico, pois o cortisol varia ao longo do dia e valores isolados podem ser normais ou elevados por estresse. A ressonância magnética das suprarrenais (alternativa C) não é o padrão-ouro para localizar adenomas ou carcinomas adrenais — o padrão-ouro é a tomografia computadorizada (TC) de abdome. A síndrome de Cushing iatrogênica (alternativa D) não é exclusivamente causada por corticoides tópicos de potência moderada a alta; pode ser causada por qualquer via de administração (oral, inalatória, injetável, tópica) e por qualquer potência, dependendo da dose e da duração.

A pegadinha central desta questão está na alternativa A: o teste de supressão com dexametasona em altas doses é um método diagnóstico para diferenciar as causas da síndrome de Cushing, mas a diferenciação entre endógena e exógena é feita principalmente pela história clínica e pela dosagem de ACTH. A banca pode ter considerado a alternativa A correta por entender que o teste de supressão, de forma geral, ajuda a diferenciar as causas, incluindo a exógena (que não suprime). No entanto, a leitura mais técnica é que o teste de alta dose diferencia doença de Cushing de ACTH ectópico, ambas endógenas. Como o gabarito oficial é A, a resposta deve ser A, mas é importante que o aluno conheça a nuance.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que o teste de supressão com dexametasona é um método diagnóstico específico para diferenciar a síndrome de Cushing endógena da exógena, utilizando altas doses da substância. Embora a diferenciação entre endógena e exógena seja feita principalmente pela história de uso de glicocorticoide e pela dosagem de ACTH (suprimido na exógena), o teste de supressão com dexametasona em altas doses é um método diagnóstico que auxilia na distinção das causas do hipercortisolismo. Na prática, o teste de alta dose é usado para diferenciar doença de Cushing (adenoma hipofisário) de síndrome do ACTH ectópico, ambas endógenas, mas a alternativa foi considerada correta pela banca por associar o teste à diferenciação das causas. O aluno deve marcar A conforme o gabarito oficial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem de cortisol sérico ao acaso não é suficiente para confirmar o diagnóstico de síndrome de Cushing. O cortisol sérico varia ao longo do dia (ritmo circadiano) e pode estar elevado por estresse, doença aguda ou outras condições. O diagnóstico exige testes específicos, como cortisol livre urinário de 24 horas, cortisol salivar noturno ou teste de supressão com 1 mg de dexametasona, e nenhum teste isolado é suficiente — recomenda-se a realização de pelo menos dois testes. A alternativa erra ao afirmar que uma medida ao acaso é suficiente e eficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RM) das glândulas suprarrenais não é o método padrão-ouro para localizar adenomas ou carcinomas adrenais na síndrome de Cushing. O padrão-ouro para avaliação das suprarrenais é a tomografia computadorizada (TC) de abdome, que tem melhor resolução espacial para essas glândulas. A RM é mais útil para avaliar a hipófise (na suspeita de doença de Cushing) ou para caracterizar incidentalomas adrenais em casos selecionados, mas não é o método de escolha para localizar tumores adrenais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing iatrogênica não é exclusivamente causada pelo uso prolongado de corticoides tópicos de potência moderada a alta. Ela pode ser causada pelo uso de glicocorticoides por qualquer via de administração — oral, inalatória, injetável, tópica, oftálmica — e por qualquer potência, dependendo da dose, da duração e da susceptibilidade individual. A afirmação é restritiva demais e exclui outras vias e formas de apresentação, tornando-a incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de cortisol salivar é um método confiável para o diagnóstico de síndrome de Cushing, mas não é utilizada para monitorar a variação diurna do cortisol. O cortisol salivar noturno (coletado às 23h) avalia o pico noturno, que deveria ser baixo em indivíduos normais; na síndrome de Cushing, esse pico está elevado. No entanto, o teste não monitora a variação diurna — ele avalia um ponto específico do ritmo circadiano. Além disso, o cortisol salivar noturno é um teste de rastreamento (triagem), não um teste inicial isolado para confirmar o diagnóstico; deve ser repetido e confirmado com outros testes. A alternativa mistura conceitos e está incorreta.

Gabarito: letra A