Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — FUNDATEC 2024

Angioedema por IECA: mecanismo da reação adversa

Gabarito: letra C. O inchaço nos lábios e na face após início de enalapril é o angioedema, reação adversa clássica dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), cujo mecanismo é o aumento dos níveis de bradicinina — o enalapril bloqueia a ECA, enzima que degrada a bradicinina, levando ao seu acúmulo e à vasodilatação com extravasamento de plasma. Não se trata de reação alérgica mediada por IgE nem de liberação de histamina por mastócitos, pois o paciente nega alergias anteriores e o quadro é dose-dependente, não imunológico.

O angioedema é um inchaço localizado e autolimitado da derme profunda e do tecido subcutâneo, que acomete preferencialmente face, lábios, língua, faringe e laringe. Quando causado por IECA, o mecanismo é farmacológico: a enzima conversora de angiotensina tem duas funções principais — converter angiotensina I em angiotensina II (vasoconstritor) e degradar a bradicinina (vasodilatador). Ao inibir a ECA, o enalapril não só reduz a formação de angiotensina II, mas também impede a degradação da bradicinina, que se acumula no plasma e nos tecidos. A bradicinina é um potente vasodilatador que aumenta a permeabilidade vascular, permitindo o extravasamento de líquido para o interstício — daí o inchaço.

Diferentemente das reações alérgicas verdadeiras, o angioedema por IECA não é mediado por IgE nem envolve degranulação de mastócitos. O paciente nega alergias anteriores justamente para afastar essa hipótese. O quadro costuma aparecer nos primeiros dias a semanas do tratamento, mas pode ocorrer a qualquer momento, mesmo após anos de uso. O tratamento é a suspensão do IECA e, em casos graves com comprometimento de vias aéreas, a administração de epinefrina e suporte avançado. É importante destacar que anti-histamínicos e corticosteroides têm eficácia limitada, pois o mediador principal é a bradicinina, não a histamina.

A distinção central que a questão explora é entre reação alérgica (imunológica, mediada por IgE e histamina) e reação adversa farmacológica (não imunológica, mediada por bradicinina). Enquanto a primeira exige sensibilização prévia e ocorre por mecanismo de hipersensibilidade tipo I, a segunda é um efeito previsível do mecanismo de ação do fármaco. O enalapril, como todos os IECA, tem o angioedema como reação adversa característica justamente por esse acúmulo de bradicinina — e é exatamente esse mecanismo que a alternativa correta identifica.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que descrevem o mecanismo de uma reação alérgica clássica (IgE, histamina, mastócitos) e uma que descreve o mecanismo de ação do fármaco (bloqueio dos receptores de angiotensina II), que é o efeito terapêutico, não o adverso. O aluno que não conhece a farmacologia dos IECA pode confundir o angioedema com uma reação alérgica comum, mas a negação de alergias anteriores no enunciado é a pista de que se trata de um efeito farmacológico direto. Guarde essa fronteira: IECA → bradicinina ↑ → angioedema; é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reação alérgica mediada por IgE é a hipersensibilidade tipo I, que exige sensibilização prévia ao alérgeno e envolve a degranulação de mastócitos com liberação de histamina. O paciente nega alergias anteriores, e o angioedema por IECA não é imunológico — é um efeito farmacológico dose-dependente. A banca oferece essa alternativa para confundir com a reação alérgica clássica, mas o mecanismo é completamente diferente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A liberação de histamina pelas células mastócitas é o passo efetor da reação alérgica mediada por IgE, que também não se aplica aqui. No angioedema por IECA, o mediador é a bradicinina, não a histamina. Por isso, anti-histamínicos têm eficácia limitada nesse quadro — um detalhe que reforça a distinção entre os dois mecanismos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O enalapril é um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA). Ao bloquear a ECA, ele impede a degradação da bradicinina, que se acumula e causa vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular, resultando no angioedema. Esse é o mecanismo mais provável para o inchaço nos lábios e na face descrito no enunciado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O bloqueio dos receptores de angiotensina II é o mecanismo de ação dos brasartanos (como losartana, valsartana), não dos IECA. Além disso, esse bloqueio é o efeito terapêutico do fármaco (redução da pressão arterial), não a causa do angioedema. A banca troca a classe farmacológica para testar o conhecimento do mecanismo de ação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A inibição da COX-1 é o mecanismo de ação dos anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno e naproxeno, que reduzem a síntese de prostaglandinas. Não tem relação com o angioedema por IECA nem com o tratamento da hipertensão com enalapril. É um distrator que testa o conhecimento de outra classe farmacológica.

Gabarito: letra C